Turli xil salbiy omillar ta'sirida yangi trombotsitlar hosil bo'lish jarayoni sekinlashadi yoki mavjudlarini yo'q qilish tezligi oshadi. Natijada, qondagi trombotsitlar kontsentratsiyasi sezilarli darajada kamayadi, bu patologik holat bo'lib, bemorning sog'lig'iga ham, hayotiga ham tahdid soladi. Bunday holda trombotsitopeniya tashxisi qo'yiladi.
Bu nima kasallik?
Patologiyaning sabablari koʻp, ular biologik, fizik yoki kimyoviy tabiat omillari boʻlishi mumkin.
Kasallikning rivojlanish mexanizmi quyidagi jarayonlarni amalga oshirishdan iborat:
- Trombotsitlar shakllanishini sekinlashtiring. Plitalar suyak iligida megakaryotsitlardan hosil bo'ladi. Jarayonning buzilishi malign tabiatning patologiyasi, radiatsiya kasalligi, og'ir foliy kislotasi etishmovchiligi, irsiy omillar, shuningdek, ba'zi dori-darmonlarni qabul qilish fonida sodir bo'lishi mumkin.
- Yoʻq qilish yoki isteʼmol qilish tezligini oshirishqon trombotsitlari. Bu mexanizm trombotsitopeniyaning eng keng tarqalgan sababidir. U normal yoki hatto ko'paygan progenitor hujayralar - megakaryotsitlar bilan rivojlanishi mumkin. Trombotsitlarni yo'q qilish darajasi qizil suyak iligining kompensatsion qobiliyatidan yuqori bo'lgan kasallik haqida gapirish odatiy holdir.
- Taloqdagi bu qon hujayralari miqdorini oshirish. Odatda, tanada barcha trombotsitlarning uchdan bir qismi mavjud. Katta yo'nalishda indikator, qoida tariqasida, taloq hajmining oshishi bilan o'zgaradi. Ko'p miqdordagi trombotsitlar to'planishi bilan bir vaqtda ular gemostaz jarayonidan chiqariladi. Qolgan shakllangan elementlar muomalada ishtirok etishda davom etadi.
Shunday qilib, trombotsitopeniyaning sabablari juda ko'p. Ularning har birining ta'siri ostida kasallikning rivojlanishining u yoki bu mexanizmi ishga tushadi.
Sabablar
Erkaklar va ayollardagi trombotsitopeniya ham tug'ma, ham orttirilgan bo'lishi mumkin. Birinchi holda, kasallik belgilari bola tug'ilgandan so'ng darhol paydo bo'la boshlaydi.
Trombotsitopeniyaning asosiy sabablari quyidagi irsiy patologiyalardir:
- Viskott-Aldrich sindromi. Bu immunitet tanqisligi holati bo'lib, uning rivojlanishi davomida trombotsitlar va limfotsitlar ta'sirlanadi.
- May-Hegglin anomaliyasi. Bu turli darajadagi trombotsitopeniyaga olib keladigan kam uchraydigan kasallik.
- Bernard-Soulier sindromi. Ushbu buzuqlik xarakterlidirnafaqat qondagi trombotsitlar darajasining pasayishi, balki plitalarning ulkan hajmi, shuningdek, qon ketishining to'satdan boshlanishi tendentsiyasi bilan ham.
- Chedyak anomaliyasi - Xigashi. Bu umumiy shakldagi hujayra disfunktsiyasi bilan bog'liq kasallik.
- Fankoni sindromi. Buyrak kanalchalarida suyuqliklarning reabsorbtsiyasining ko'plab nuqsonlari bilan tavsiflanadi.
Bundan tashqari, trombotsitopeniya konjenital hisoblanadi, uning sababi suyak iligida joylashgan megakaryotsit mikrobning izolyatsiyalangan shikastlanishidir.
Hayot jarayonida orttirilgan eng tez-tez tashxis qilinadigan kasallik. Trombotsitopeniyaning quyidagi turlari mavjud:
- Naslchilik.
- Taqsimotlar.
- Iste'mol.
- Trombotsitlar destruksiyasining ortishi tufayli.
- Manador.
Erkaklarda ham, ayollarda ham suyultirilgan trombotsitopeniyaning sababi og'ir qon yo'qotishning turli xil eritmalar bilan almashtirilishidir. Qoida tariqasida, plitalarning konsentratsiyasi asl qiymatining chorak qismiga kamayadi.
Tarqatish trombotsitopeniyasining sababi kengaygan taloqda trombotsitlar cho'kishi darajasining oshishi hisoblanadi. Odatda, ularning umumiy massasining faqat uchdan bir qismi yotqiziladi. Plitalarning aksariyati kattalashgan taloqda qoladi. Tanadagi turli xil tartibga solish tizimlari trombotsitlarning umumiy sonini nazorat qilish uchun javobgardir, ammo ular qondagi bu hosil bo'lgan elementlarning kontsentratsiyasi ustidan uni mashq qilmaydi. Natijada, jarayon ortditrombotsitlar shakllanishi.
Shunday qilib, kattalarda trombotsitopeniya sababi splenomegaliya (taloqning kengayishi) hisoblanadi. Buning sababi:
- gemangioma;
- alkogolli ichimliklarni haddan tashqari iste'mol qilish;
- sarkoidoz;
- taloq sili;
- limfomalar;
- miyeloproliferativ patologiyalar;
- Felti sindromi;
- Gaucher kasalligi.
Shu bilan birga, alkogolizm ham trombotsitopeniya, ham leykopeniya sababidir. Bir vaqtning o'zida bir nechta hosil bo'lgan elementlarning etishmasligi nafaqat qon ivishining buzilishiga, balki immunitet tizimining sezilarli darajada zaiflashishiga olib keladi, chunki leykotsitlarning vazifasi patogenlarni yo'q qilishdir.
Kattalarda trombotsitopeniyani iste'mol qilish sababi qon tomir to'shagida trombotsitlar faollashuvining kuchayishi hisoblanadi. Natijada, qon ivish tezligi sezilarli darajada oshadi. Trombotsitlarni iste'mol qilishning tabiiy natijasi ularning ishlab chiqarish hajmining oshishi hisoblanadi. Bunday holda, bu holatning sababini imkon qadar tezroq aniqlash kerak. Agar u qisqa vaqt ichida bartaraf etilmasa, suyak iligining kompensatsion imkoniyatlari tugaydi. Ko'pgina hollarda patologiya DIC fonida sodir bo'ladi.
Kattalar va bolalarda trombotsitopeniyaning eng keng tarqalgan sababi qizil trombotsitlarni yo'q qilish tezligining oshishi hisoblanadi. Kasallik immun yoki immunitetsiz bo'lishi mumkin.
Birinchi holatda patologiya quyidagicha bo'lishi mumkin:
- Alloimmun. Ushbu shaklda trombotsitlarni yo'q qilish jarayonining kuchayishi qonning mos kelmasligi, begona bir xil elementlarni quyish paytida antikorlarning mavjudligi yoki ushbu moddalarning homilaga antigen bilan immunizatsiya qilingan ayoldan kirib borishi natijasidir. u, lekin bolada mavjud. Bunday holda trombotsitopeniya neonatal yoki transfüzyondan keyingi bo'lishi mumkin.
- Transimmun. Ko'pincha bolalarda tashxis qilinadi. Trombotsitopeniyaning sababi homilador onaning otoantikorlarining platsenta orqali homilaga kirib borishidir.
- Heteroimmun. Bunday holda, antikorlarning shakllanishi tanaga begona antigenning kirib borishiga yoki plitalar tuzilishining o'zgarishiga javoban boshlanadi. Ko'pgina hollarda kasallik viruslarning hayotiy faoliyati yoki ma'lum dori-darmonlarni (sedativlar, antibiotiklar, antibakterial preparatlar va boshqalar) qabul qilish fonida rivojlanadi. Bolalarda heteroimmun trombotsitopeniya sababi virusli infektsiyalardir. Muvaffaqiyatli davolanishdan keyin kasallik yo'qoladi.
- Autoimmun. Bu o'z tanasining hujayralariga antikorlarning shakllanishi tufayli yuzaga keladi. Patologiyaning asosiy ko'rinishi idyopatik trombotsitopenik purpura hisoblanadi.
Immunitetga ega bo'lmagan kasallik plitalarning mexanik shikastlanishi tufayli yuzaga keladi. Bu odatda jarrohlik paytida sodir bo'ladi.
Produktiv trombotsitopeniya suyak iligi shakllangan elementlarni organizmga kerakli miqdorda ishlab chiqara olmaganida rivojlanadi.
Koʻp hollarda bukuzatilgan holat:
- miyelodisplastik sindrom;
- o'tkir leykemiya;
- sarkoma;
- ba'zi dorilarga yuqori sezuvchanlik;
- radiatsiya va kimyoterapiya;
- yuqumli kasalliklar;
- alkogolli ichimliklarni haddan tashqari iste'mol qilish;
- foliy kislotasi va B12 vitaminining etishmasligi;
- zararli kimyoviy birikmalar ta'siri.
Shunday qilib, ba'zi hollarda patologiya bir nechta mexanizmlarning rivojlanishi tufayli paydo bo'lishi mumkin.
Ko'pincha homiladorlik paytida hosil bo'lgan elementlarning konsentratsiyasi kamayadi. Homiladorlik davrida trombotsitopeniyaning sabablari quyidagi kasalliklar va sharoitlardir:
- Gormonal qayta qurish. O'zgarishlar tufayli trombotsitlarning hayot aylanishi qisqaradi, ularni yo'q qilish jarayoni belgilangan 7 kundan erta boshlanadi.
- Plitalarning notekis taqsimlanishi. Qon aylanish tizimining ba'zi joylarida ularning etishmovchiligi qayd etiladi, boshqalarida - ortiqcha miqdor. Shu bilan birga, umumiy massa ko'rsatkichi normal bo'lib qoladi.
- Qon hajmining tez ortishi. Homilador ayollar uchun bu jarayon fiziologik hisoblanadi, uning fonida trombotsitlar soni keskin kamayadi.
- Yuqumli kasalliklar. Standart simptomlarning namoyon bo'lishi bilan bir vaqtda shifokor qon tarkibidagi o'zgarishlarni qayd etadi.
- Noto'g'ri ovqatlanish. Balanssiz ovqatlanish homilador ayollarda trombotsitopeniyaning asosiy sabablaridan biri bo'lgan B12 vitamini va foliy kislotasining etishmasligiga olib keladi.
- Allergikreaktsiyalar.
- Tananing intoksikatsiyasi. Dori-darmonlar tufayli paydo bo'ladi. Homilador ayollar barcha dorilar trombotsitlar darajasiga ma'lum darajada ta'sir qilishini bilishlari muhim.
- OIV. Kasallik tananing himoya kuchlarining sezilarli darajada zaiflashishi fonida rivojlanadi.
- Qon ketish. Qoidaga ko'ra, ular homilaning tushishi va platsentaning ajralishi tufayli yuzaga keladi.
- Preeklampsi va eklampsiya.
- Buyrak patologiyalari.
Farzandni tug'ish paytida sababni o'z vaqtida bartaraf etish muhimdir. Homilador ayollarda trombotsitopeniyani davolash va ularning keyingi monitoringi gematolog tomonidan amalga oshiriladi. Shu bilan birga, trombotsitlar darajasini butun homiladorlik davri davomida kuzatib borish kerak.
Bundan tashqari, kasallik ko'pincha odamlarning sevimli uy hayvonlarida (ham mushuklarda, ham itlarda) tashxis qilinadi. Ularda trombotsitopeniya sabablari: dorilar, neoplazmalar, yuqumli kasalliklar, immunitetning pasayishi. Uy hayvonlarini davolash veterinarga ishonib topshirilishi kerak.
Ko'p hollarda odamda tashvishlanadigan hech narsa yo'q. Agar uy hayvonida yuqumli kasallik bo'lsa, barcha zarur choralarni ko'rishga arziydi. Masalan, homilador ayollar uchun ayniqsa xavfli bo'lgan toksoplazmoz.
Oddiylik darajasi
Trombotsitopeniya mustaqil patologiya bo'lishi mumkin va har qanday kasallikning belgisi bo'lib xizmat qiladi. Har qanday holatda, ishtirok etuvchi shifokor suyuqlik biriktiruvchi to'qimalarda trombotsitlar tarkibiga oid ma'lumotga muhtoj. Shularga asoslanibmaʼlumotlarga koʻra, u kasallikning ogʻirligini baholay oladi.
Trombotsitopeniya bo'lishi mumkin:
- Oʻrtacha.
- Oʻtkir.
- Izohlangan.
Shunga ko'ra, birinchi holda, plitalarning konsentratsiyasi biroz pasayadi, ikkinchisida - kritik qiymatlarga.
Semptomlar
Ba'zi hollarda kasallikning kechishi hech qanday tashvish beruvchi belgilar bilan birga kelmaydi. Quyidagi alomatlarga duch kelsangiz, gematologga murojaat qilishingiz kerak:
- Teri qon ketishi hatto mayda jarohatlar boʻlsa ham aniqlanadi.
- Kichik qizil toshmalar, asosan oyoqlarda.
- Shilliq qavatlarga minimal mexanik ta'sirning oqibati qon ketishidir.
- Ayollarda kuchli hayz koʻrishi.
- Burun va quloqlardan tez-tez qon ketish.
- Siydik va najasda suyuqlik biriktiruvchi toʻqima mavjudligi.
- Teri yaxlitligi buzilishi bilan kechadigan engil jarohatlardan so'ng qon ketishini to'xtatish juda qiyin.
- Tish go'shti sezgirligining oshishi. Tishlarni yuvish va qattiq ovqat iste'mol qilishda qon ketish sodir bo'ladi.
Eng erta bosqichda odam, qoida tariqasida, tanadagi hech qanday o'zgarishlarni sezmaydi. Ko'pgina hollarda kasallik boshqa patologiyani tashxislash uchun tayinlangan tekshiruv vaqtida aniqlanadi. O'rtacha og'irlikdagi kasallik o'rtacha og'ir belgilar bilan tavsiflanadi. Ushbu bosqichda gemorragik toshmalar ko'pincha paydo bo'ladi. Oxirgi bosqich qaysitrombotsitlar darajasi kritik qiymatlarga tushadi, eng xavfli hisoblanadi. Bunday hollarda qon ketishi inson tanasining istalgan qismida sodir bo'lishi mumkin.
Diagnoz
Trombotsitopeniya sabablaridan qat'i nazar, bemorni davolash va kuzatish uchun gematolog mas'uldir. Uchrashuv vaqtida shifokor dastlabki tashxisni o'tkazadi, shu jumladan odamni so'roq qilish va palpatsiya qilish, bu taloq hajmining oshishi faktini tasdiqlaydi yoki istisno qiladi.
To'g'ri tashxis qo'yish uchun gematolog umumiy qon ro'yxatini, shuningdek, qon ivishi va trombotsitlarga antikorlarning mavjudligi uchun suyuqlik biriktiruvchi to'qimalarni o'rganishni buyuradi. Natijalarga asoslanib, shifokor tahlil qilish uchun oz miqdorda suyak iligini tavsiya qilishi mumkin. Ushbu tadqiqot yordamida mutaxassis gematopoetik jarayonning holatini baholash, shuningdek, unda ishtirok etgan hujayralardagi miqdoriy va sifat o'zgarishlarini aniqlash imkoniyatiga ega.
Taloqning hajmini aniqlash va boshqa organlardagi patologik o'zgarishlarni aniqlash uchun ultratovush yoki MRIdan o'tish kerak. Olingan natijalarga asoslanib, shifokor trombotsitopeniya sababini aniqlashi va bemorning sog'lig'ining individual xususiyatlariga muvofiq davolanishni buyurishi mumkin.
Dori terapiyasi
Hozirda kasallikning borishini yaxshilash yoki undan butunlay qutulish mumkin boʻlgan bir qancha samarali sxemalar mavjud.
Biga qarabKattalardagi trombotsitopeniyani davolash quyidagi dorilar va moddalar bilan olib borilishi mumkin:
- Glyukokortikosteroid gormonlar. Ushbu mablag'larning vazifasi trombotsitlar va ularga antikorlarning o'zaro ta'sirini yo'q qilishdir. Ularni qabul qilish fonida trombotsitlarni yo'q qilish sekinlashadi. Bundan tashqari, taloqdagi bir xil jarayonning tezligi pasayadi, buning natijasida suyuq biriktiruvchi to'qimalarda trombotsitlar kontsentratsiyasi oshadi. Ko'pgina hollarda shifokorlar Prednizolon yoki Metilprednizolonni buyuradilar. Preparatning dozasi individual ravishda hisoblanadi. Davolash kursi 1 oydan 4 oygacha. Mutaxassislar bunday terapiyaning samaradorligini u tugaganidan keyin baholaydilar. Agar glyukokortikosteroidlar bilan davolash kasallikning kechishiga ta'sir qilmasa, kelajakda bu ta'sirga ega dorilar buyurilmaydi.
- Gormonal bo'lmagan immunosupressantlar. Ushbu dorilarni qabul qilish fonida o'z trombotsitlariga qarshi antikorlar ishlab chiqarish kamayadi. Tabiiy oqibat trombotsitlarni yo'q qilishning sekinlashishi va ularning hayot aylanishining davomiyligini oshirishdir. Qoida tariqasida, patologiyani davolash uchun quyidagi vositalar buyuriladi: Azatioprin, Vinkristin, Siklofosfamid. Davolash kursi bir necha hafta. Shu bilan birga, nazorat qilish uchun muntazam ravishda qon tekshiruvi o'tkaziladi.
- Faol moddasi danazol bo'lgan vositalar. Hozirgi vaqtda bunday dorilarning ta'sir qilish mexanizmi to'liq o'rganilmagan, ammo ulardan uzoq muddat foydalanish bilan qondagi trombotsitlar darajasi sezilarli darajada oshishi isbotlangan. Ushbu dorilar eng samarali hisoblanadi45 yoshdan oshgan odamlarni davolashda ko'rsatish.
- Immunoglobulin. Ushbu modda o'z trombotsitlariga antikorlarning faolligini pasaytiradi. Hozirgi vaqtda bu otoimmün patologiyani davolashning eng samarali usuli hisoblanadi. Bundan tashqari, og'ir gemorragik sindrom mavjud bo'lganda, immunoglobulin preparatlari tomir ichiga yuboriladi. Buning sababi, moddaning imkon qadar qisqa vaqt ichida qondagi trombotsitlar sonini ko'paytirishi, ammo bu ta'sir qisqa muddatli.
- Interferon. Ushbu modda nafaqat viruslarga qarshi kurashadi, balki o'z trombotsitlariga antikor ishlab chiqarishni kamaytiradi. Ushbu davolash usulini glyukokortikosteroid dorilarning samarasizligi bilan buyurish tavsiya etiladi.
Yuqoridagilarga qo'shimcha ravishda simptomatik terapiya o'tkaziladi. Masalan, qon ketishida aminokaproik kislota, yara joyida qon pıhtılarının ko'payishi uchun "Etamzilat" preparati buyuriladi.
Bolalarda trombotsitopeniyani davolash sxemasini tuzishda oxirgi navbatda kasallikning sabablari hisobga olinadi. Dori-darmonlar faqat aniq belgilar mavjud bo'lganda buyuriladi. Ushbu taktika bolalarda trombotsitlar darajasi ko'pincha hech qanday aralashuvsiz normallashishi bilan izohlanadi. Ijobiy dinamika bo'lmasa, odatda glyukokortikosteroidlar va sitostatiklar buyuriladi.
Invaziv muolajalar va splenektomiya
Ba'zi hollarda trombotsitlar darajasini normallashtirish uchun plazmaferez qo'llaniladi. Usulning mohiyati shundan iboratquyidagilar: bemor uchun trubkali kateter o'rnatiladi, u orqali kerakli miqdordagi biomaterial olinadi. Keyinchalik, qon bilan bir martali ishlatiladigan idish tsentrifugaga joylashtiriladi, bu erda plazma va hosil bo'lgan elementlarning ajralishi hujayralarning yaxlitligini buzmasdan sodir bo'ladi. Shu bilan birga, o'z plastinkalariga antikorlar suyuq biriktiruvchi to'qimadan chiqariladi. Ushbu jarayon tugagandan so'ng, tozalangan qon qon oqimiga qaytariladi va ajratilgan plazma yangi muzlatilgan bilan almashtiriladi.
Plazmaferez - bu bolalarda ham trombotsitopeniyani davolash uchun keng qo'llaniladigan protsedura. Kasallikning sabablari juda jiddiy bo'lishi mumkin, ammo uning yordami bilan ko'p hollarda ijobiy dinamikaga erishish mumkin. Ko'pincha usul glyukokortikosteroidlarni qabul qilish bilan bir vaqtda qo'llaniladi.
Boshqa usul donor trombotsitlar massasini quyishdir. Bu usul faqat hayotiy ko'rsatkichlar mavjud bo'lganda qo'llaniladi. Bunday holda trombotsitlar bemorning yaqin qarindoshlaridan olinishi ma'qul.
Dori-darmonlar va invaziv muolajalar samarasiz bo'lsa, bolalarga ham, kattalarga ham splenektomiya ko'rsatiladi. Bu taloqni olib tashlashni o'z ichiga olgan operatsiya.
Uni amalga oshirish uchun ko'rsatmalar ham:
- Kasallikning uzoq davom etishi (12 oydan ortiq), gormonal davolash kursidan keyin 2 dan ortiq kuchayish epizodlarining mavjudligi.
- Glyukokortikosteroidlarni qabul qila olmaslik (kontrendikatsiyalar, jiddiy yon ta'sirlar).
- Gormonal terapiya kursini tugatgandan so'ng patologiyaning qaytalanishi sodir bo'ladi.
- Og'ir trombotsitopeniya, bemorda aniq gemorragik sindrom va turli xil qon ketishlar (shu jumladan miyada) bo'lsa.
Splenektomiyadan so'ng trombotsitlarni yo'q qilish jarayoni sezilarli darajada sekinlashadi va ularning hayot aylanishining davomiyligi oshadi. Tabiiy natija suyuq biriktiruvchi to'qimalarda trombotsitlar darajasining oshishi hisoblanadi. Shunday qilib, taloqni olib tashlash uchun operatsiya hayot uchun xavfli qon ketishi bilan kasalxonaga yotqizilgan bemorlarni qutqarishi mumkin. Favqulodda holatlarda homiladorlik paytida ham splenektomiya qilish mumkin.
Diyet
Trombotsitopeniya bilan og'rigan odamning ovqatlanishi muvozanatli bo'lishi kerak. Qattiq dieta bo'yicha tavsiyalar yo'q, lekin menyudan kuchli allergen bo'lgan ovqatlardan voz kechish kerak.
Qon ivishini yaxshilash uchun siz qo'shimcha ravishda o'simlik qaynatmalarini ichishingiz mumkin. Ushbu maqsadlar uchun quyidagi o'simliklar mos keladi: romashka, yalpiz, cho'ponning sumkasi, qichitqi o'ti. Qaynatmalar bitta yoki ko'p komponentli bo'lishi mumkin. Ularni qabul qilish fonida qon ivishi yaxshilanadi, tomirlar o'tkazuvchanligi ham pasayadi.
Qaytmalarni ishlatishdan oldin shifokoringiz bilan maslahatlashib, ma'lum bir o'simlikka allergiya mavjudligini istisno qilish tavsiya etiladi.
Agar davolanmasa?
Trombotsitopeniya mavjudligiga e'tibor bermaslik tashqi va ichki qon ketishiga olib kelishi mumkin. Dabemorga o'z vaqtida tibbiy yordam ko'rsatishni saqlab qolish mumkin. Eng xavflisi miyaga qon quyilishi bo'lib, o'lim hollari yuqori.
Bu sharoitlar tug'ilmagan bolaning hayotiga tahdid soladi. Homiladorlik davrida qon ketishi mumkin, bunda ba'zan erta tug'ilish ko'rsatiladi. Bundan tashqari, otoimmün trombotsitopeniya bolaga yuqishi mumkin.
Kichik bolalarga kelsak, ular muntazam ravishda gematolog va pediatr tomonidan tekshirilishi kerak. Agar kerak bo'lsa, ularga davolanish buyuriladi, bu ham salbiy oqibatlardan himoya qilishi mumkin.
Yakunda
Trombotsitopeniya - suyuqlik biriktiruvchi to'qimalarda trombotsitlar darajasining sezilarli darajada pasayishi natijasida yuzaga keladigan patologiya. Shunga o'xshash tashxisga ega bo'lgan bemorlar muntazam ravishda tekshirilishi va gematologning barcha ko'rsatmalariga rioya qilishlari kerak. Davolovchi shifokor, o'z navbatida, trombotsitopeniyaning sabablari, qanday kasallik va inson uchun qanchalik xavfli ekanligi haqida ma'lumot berishi kerak. Bemor faqat o'z vaqtida davolash uni jiddiy oqibatlardan qutqarishini tushunishi kerak.
