Kasallik tarixini yozish tibbiyot oliy oʻquv yurtlari va kollejlar talabalari bilim olish bosqichlaridan biridir. Shunday qilib, ular barcha alomatlar, anamnez bilan muayyan nozologiyani tasvirlashni o'rganadilar. Ular tashxis qo'yish, muayyan holatda qanday davolash usullari qo'llanilishini o'rganadilar.
Kasallik tarixini yozishning koʻp bosqichlari faqat akademik boʻlib, tibbiy amaliyotda qoʻllanilmaydi. Ammo "Mahalliy holat" deb nomlangan bo'lim uchun buni aytish mumkin emas. Ushbu bosqich to'g'ri tashxis qo'yish uchun juda muhimdir. Bu maqolada muhokama qilinadi.
Holat diagrammasi
Turli patologiyalarda mahalliy holatni tavsiflash xususiyatlariga o'tishdan oldin, bemorning tarixini yozishning umumiy sxemasini tahlil qilaylik. U quyidagi asosiy qismlardan iborat:
- Pasport qismida - bemorning toʻliq ismi, jinsi, tugʻilgan sanasi, yashash joyi va ish joyi koʻrsatilgan.
- Shikoyat - bemor nimadan shikoyat qilishini, simptomlarning intensivligini batafsil tavsiflaydi.
- Kasallikning amnezi - kasallikning boshlanishidan kasalxonaga yotqizilishgacha bo'lgan dinamikada simptomlarning rivojlanishi tavsifini o'z ichiga oladi.
- Hayot anamnezi -bemor qanday kasalliklar, jarohatlar va operatsiyalarni boshdan kechirganini, qanday o'sib, qanday rivojlanganligini bilib oling. Oila va allergiya tarixini bilib oling.
- Obyektiv tekshiruv ma'lumotlari - bemorning barcha a'zolari va tizimlarining holati asta-sekin ko'rsatiladi. Patologik jarayondan ta'sirlanmagan tizimlar qisqacha tavsiflanadi.
- Mahalliy holat - patologik jarayonning joylashuvi batafsil tavsiflangan boʻlim.
- Dastlabki tashxis.
- Soʻrov rejasi va natijalari.
- Differentsial diagnostika - Shubhali tashxis oʻxshash alomatlarga ega boʻlgan boshqa ikki yoki uchta kasallik bilan solishtiriladi.
- Klinik tashxis - asosiy kasallik, birga keladigan kasallik va agar mavjud bo'lsa, asoratlarni ko'rsating.
- Davolash - dori vositalarini, chiqarish shaklini, qoʻllash usulini va kuniga qabul qilish chastotasini koʻrsating.
- Kuzatuvlar kundaligi - bemorning ahvoli kasalxonada bo'lgan har kuni qayd etiladi.
- Epikrizis - kasallik tarixining qisqacha takrorlanishi.
- Sana, imzo.
Mahalliy holat tavsifi
Vaziyat tarixining patologik jarayonning joylashishini tavsiflovchi bo'limi eng batafsil bo'lishi kerak. Turli sharoitlarda ish tarixida mahalliy holatning alohida o‘ziga xos xususiyatlari tegishli bo‘limlarda tavsiflanadi.
Ushbu bo'limni yozishning umumiy usuli qanday? Har qanday patologiya uchun u quyidagi elementlarni o'z ichiga olishi kerak:
- bemor pozitsiyasi;
- holatteri: rang, namlik, elastiklik, mahalliy harorat, toshmalar yoki shikastlanishlar mavjudligi;
- Travma yoki jarrohlik patologiyasi haqida gap ketgandaoyoq-qoʻl yoki torsonning holati;
- patologik jarayonning rivojlanish joyini palpatsiya qilish;
- ushbu boʻlimning zarbli cholgʻusi (taklash);
- auskultatsiya (tinglash) o'pka, yurak yoki oshqozon-ichak trakti shikastlanganda.
Tekshiruv texnikasi
Mahalliy holatni tavsiflashda shifokor birinchi navbatda patologiya joyini tekshiradi. Tekshirishni eng ma'lumotli qilish uchun siz ba'zi qoidalarga amal qilishingiz kerak.
Bemorning ahvolining og'irligiga qarab, u yotgan holatda, o'tirgan yoki tik turgan holatda tekshiriladi. Shu bilan birga, nafaqat patologiyaning joyiga, balki uni nosimmetrik buzilmagan joylar bilan solishtirishga ham e'tibor beriladi. Chunki bir kishi uchun patologik bo'lgan narsa boshqasi uchun mutlaq norma hisoblanadi.
Bemorni toʻliq tekshirish faqat uning toʻliq ekspozitsiyasi bilan oʻtkazildi.
Bemorning holatini tavsiflab, uning o'ziga xos turini ko'rsating:
- faol - zarar jiddiy emasligini va bemorning xatti-harakatiga ta'sir qilmasligini bildiradi;
- passiv - og'ir sharoitlarda aniqlanadi;
- majburiy - bemor o'z holatini engillashtirish uchun muayyan pozitsiyani egallaydi.
Agar pozitsiya majburiy deb ta'riflangan bo'lsa, bemor qanday joylashganligini aniq ko'rsatishni unutmang. Chunki bu aniq tashxisga olib kelishi mumkin.
Tekshiruv ham muhimteri qoplamlari. Kasallikning o'ziga xos belgilari mavjud. Shuning uchun teri holatining tavsifiga ham e'tibor berish kerak.
Agar qizarish yoki qon ketishlar bo'lsa, ularning soni, hajmi, shakli, rangi va joylashuvi ko'rsatiladi. Agar toshmalar aniqlansa, ularning turini ko'rsating: petexiya, ekximoz, papula, pufakchalar va boshqalar.
Agar shish aniqlansa, ularning konsistensiyasini, tarqalish tezligini, hajmini, ularning ustidagi terining rangi va haroratini tavsiflang.
Palpatsiya, perkussiya, auskultatsiya texnikasi
Patologik jarayon joyini paypaslashda quyidagi xususiyatlarga e'tibor bering:
- teri haroratining oʻzgarishi;
- muhrlarning mavjudligi yoki aksincha, yumshatish;
- palpatsiyada og'riq va og'riq tarqaladigan joy;
- mushak tarangligi mavjudligi;
- tanada chuqur muhrlarning mavjudligi.
Agar shifokor muhrni sezsa, uni batafsil bayon qilishi kerak. Uning sirtining lokalizatsiyasi, o'lchami, og'rig'i, miqdori, mustahkamligi, bir xilligi, xarakterini ko'rsatish kerak (bo'g'in yoki silliq).
Perkussiya ikki qoʻl bilan bajariladi. Bir qo'lning barmog'i zararlangan joyga qo'yiladi, ikkinchisining o'rta barmog'i bilan yumshoq teginish amalga oshiriladi. Perkussiyadagi tovush qisqargan, zerikarli, zerikarli yoki jiringlashi mumkin.
Auskultatsiya nafas olish xarakterini, yurak tovushlarini, oʻpka, yurak va ichaklarda shovqin mavjudligini, sinishlarda suyak toʻqimasida krepitusni aniqlashi mumkin.
Sinish tavsifi
Mahalliy holat tavsifi qachonsinish quyidagi elementlarni o'z ichiga olishi kerak:
- jarohatlangan a'zoning deformatsiyasining xarakteristikasi;
- terining shikastlanishi yoki yo'qligi;
- oyoq-qo'llarning patologik harakatchanligi va krepitusning mavjudligi;
- oyoq-oyoq assimetriyasining mavjudligi;
- faol va passiv harakatlar hajmining xarakteristikasi;
- yaqin-atrofdagi boʻgʻinlarni siljitish imkoniyati.
Masalan, o`ng klavikulaning sinishi bilan mahalliy holat quyidagicha ko`rinishi mumkin: "O`ng yelka kamari tushirilgan, klavikulaning tashqi uchdan bir qismida deformatsiya kuzatiladi. Bundan tashqari, engil teri osti qon ketishi kuzatiladi. Palpatsiyada patologik harakatlar aniqlanadi, auskultatsiyada suyak bo'laklarining krepitatsiyasi tovushlari eshitiladi "Bemor og'riq tufayli qo'lini o'g'irlay olmaydi. O'ng qo'lning ichkariga aylanishi mavjud. Qo'l sohasida deyarli hech qanday harakat yo'q. elka bo'g'imi".
Kuyishning tavsifi
Kuyganga mahalliy holatni yozishda quyidagi xususiyatlarga e'tibor berish kerak:
- lezyonning lokalizatsiyasi va darajasi;
- epidermis (terining tashqi qatlami) qichishganmi;
- qo'tir bormi, u qanday xarakterga ega (ho'l yoki quruq);
- teri rangi;
- yara qirralari;
- pufakchalar aniqlangan, ularning mazmuni qanday;
- kuyishning ehtimoliy yoshi.
Misol sifatida biz pastki oyoq-qo'lning termik kuyishining tavsifini beramiz: "Oyoqning 2/3 qismini egallagan o'ng to'piq bo'g'imi hududida terida kuyish ko'rinadi.yuzasi quruq qoraqo'tir ostida. Yaraning notekis qirralari bor, granulyatsiya bilan qoplangan. Yaradan seroz-yiringli suyuqlik chiqmoqda."
Yaraning tavsifi
Teri shikastlanganda mahalliy holatni yozishda quyidagi xususiyatlar tavsiflanadi:
- zararning lokalizatsiyasi;
- yaraning shakli va hajmi;
- qon ketish bormi;
- yara qirralarining holati;
- Jarohat atrofidagi terining xususiyatlari: ularning rangi, shishishi, og'rig'i.
Shunday qilib, kesilgan yaraning mahalliy holatining tavsifi quyidagicha ko'rinishi mumkin: "O'ng yelkaning yuqori uchdan bir qismining orqa yuzasida yara bor. U shpindelga o'xshash tartibsiz shaklga ega. Uning uzunligi 6 sm, kengligi - 0,9 sm. From Yaraning o'ng uchida parallel ravishda joylashtirilgan yana ikkita kesma bor. Ularning o'lchamlari mos ravishda 1 va 1,2 sm. Yaraning chuqurligi 0,5 sm".
Xo'ppoz tavsifi
Yumshoq to'qimalarning yiringli jarayonining ikki turi mavjud: xo'ppoz va flegmona. Ikkinchisi keng tarqalgan, diffuz yiringli yallig'lanishdir. Uning aniq chegaralari yo'q va yanada ko'proq tarqalishga intiladi. Xo'ppoz, o'z navbatida, mahalliy yallig'lanishdir. U atrofdagi to'qimalardan kapsula yordamida o'ralgan.
Xo'ppozning mahalliy holatini tavsiflashda tekshirish xususiyatlari (teri rangi, shish borligi) va palpatsiya ma'lumotlari (og'riq, to'qimalarning yumshashi, terining qizishi) ko'rsatiladi. Shuningdek, o'lcham va joyni ko'rsatishni unutmangxo'ppoz.
Xo'ppoz tavsifiga misol: "Dumbaning yumshoq to'qimalari yiringlashganda, in'ektsiyadan so'ng, in'ektsiya joyida terining qizarishi va shishishi qayd etiladi. Og'riqli infiltrat in'ektsiya joyida yumshab ketadi. markazi palpatsiya bilan aniqlanadi. Uning ustidagi terining harorati ko'tariladi. Teri shishgan."
Anjiyoödem tavsifi
Kvinke shishi - bu tananing ayrim moddalarga yuqori sezuvchanligi bilan yuzaga keladigan o'tkir allergik reaktsiya. Bu holat to'satdan paydo bo'ladi va o'z vaqtida davolanmasa, o'limga olib kelishi mumkin.
Kvinke shishida mahalliy holat teri, teri osti yog 'va shilliq qavatlarning shishishi bilan tavsiflanadi. Ko'pincha tananing quyidagi sohalarida uchraydi:
- lablar;
- peshona;
- yonoqlar;
- koʻz qovoqlari;
- skrotum;
- cho'tkalar;
- oyoq orqasi.
Agar halqumning shishishi bo'lsa, bemor ovozning xirillashi, yo'taldan xavotirda. Yutishning buzilishi va nafas olishda qiyinchilik mavjud. Oshqozon-ichak traktining shishishi bilan bemor ko'ngil aynishi, qusish, ichakdagi sanchishdan shikoyat qiladi.
Odatda, talabalar tarixida halqum shishishi tasvirlangan. Bu tez-tez uchraydi va shoshilinch choralar ko'rishni talab qiladi.
Xulosa
Tibbiyot kolleji yoki institutining har bir talabasi mahalliy holatni toʻgʻri yozishi kerak. Agar jarayonga ta'sir qilmaydigan organlarning ob'ektiv holatini tavsiflashda biror narsa o'tkazib yuborilishi mumkin bo'lsa, unda bu holda hamma narsani iloji boricha batafsil tavsiflash kerak. Qanday yaxshishifokor patologik jarayonning rivojlanish joyini tavsiflaydi, keyingi tashxis va davolanishga bog'liq. Bu kasallikni vaqt o'tishi bilan kuzatish uchun ham muhimdir.
