O'pka emboliyasi - o'pka qon aylanishining og'ir shakli. O'pka arteriyasining shoxlarini gaz pufakchasi yoki suyak iligi, amniotik suyuqlik, tromb bilan embolizatsiya qilish natijasida rivojlanadi. Va o'pka emboliyasi (PE) o'pka qon tomirlarining obstruktsiyasining eng keng tarqalgan turi (60% dan ortiq), boshqa yurak-qon tomir kasalliklari fonida u past chastotaga ega (1000 kishiga taxminan 1 holat). Ammo birinchi tibbiy aloqaga qadar o'limning yuqori bo'lishi va tashxis qo'yish va davolashdagi qiyinchilik bu kasallikni bemor uchun o'ta xavfli qiladi.
TELA nima
Tromboebolizm - qon tomir bo'shlig'ining qon ivishi, tromb bilan tiqilib qolishi. Va o'pka emboliyasi bo'lsa, klinikasi, diagnostikasi va davolash nashrda muhokama qilinadi, bu blokirovka o'pka qon aylanishining arteriyalarida sodir bo'ladi. Trombus tizimli qon aylanishidan tomirlar orqali o'pka arteriyasiga kiradi. Massiv PEning 95-98% da katta tromb oyoq tomirlarida yoki kichik tosda, faqat 2-3% da - tananing yuqori yarmining tomirlarida va bo'yin venalari hovuzida hosil bo'ladi.. Takroriy PE bo'lsa, yurak bo'shliqlarida ko'plab mayda qon quyqalari hosil bo'ladi. Bu ko'pincha atriyal fibrilatsiya yoki o'ng yurak tromboendokarditida kuzatiladi.
O'pka emboliyasi klinik sindrom bo'lib, o'pka qon aylanishining arteriyalariga qon ivishining kirib borishi natijasida yuzaga keladigan alomatlar to'plamidir. Bu hayot uchun o'ta xavfli kasallik bo'lib, to'satdan rivojlanadi va davom etadi. Massiv, submassiv va takroriy PEni, shuningdek, yurak xuruji-pnevmoniyani - faol PEning oqibatini ajrating. Birinchi holda, tromb shunchalik kattaki, u o'pka arteriyasini bifurkatsiya joyida yoki proksimal tomondan to'sib qo'yadi.
Submassiv o'pka emboliyasi lobar o'pka arteriyasining obstruktsiyasi natijasida rivojlanadi va takroriy - kichik diametrli arteriyalarning lümenini to'sib qo'yadigan mayda qon pıhtılarının tez-tez emboliyasi natijasida. Massiv va submassiv PE bo'lsa, klinik ko'rinish (bundan buyon matnda klinika deb ataladi) yorqin va darhol rivojlanadi va kasallik to'satdan o'limga olib kelishi mumkin. Takroriy PE nafas qisilishining bir necha kun davomida asta-sekin kuchayishi va yo'talning rivojlanishi, ba'zida oz miqdorda qon ketishi bilan tavsiflanadi.
PEning rivojlanish naqshlari
PE rivojlanishi uchun tizimli qon aylanishining venoz to'shagining istalgan qismida yoki yurakning o'ng qismlarida tromboz manbai bo'lishi kifoya. Ba'zida interatrial septumning ochiq oval oynasi orqali paradoksal harakat paytida tromblar chap atriumdan ham kirishi mumkin. Keyin, hatto chap tomonlama endokardit bilan ham, PE rivojlanishi mumkin, garchi bunday holatlar juda kam uchraydi va kazuistik hisoblanadi. Va nomuvofiqlikka olib kelmaydigan va bemorni chalg'itmaydigan aniq ma'lumotni taqdim etish uchun ushbu nashr chap yurakdan qon quyqalarining paradoksal harakati mavzusiga tegmaydi.
Tizimli qon aylanish tomirlarida yoki o'ng yurakda harakatchan tromb paydo bo'lishi bilanoq, uning o'pka arteriyasiga tushishi ehtimoli yuqori. Qon pıhtılarının eng keng tarqalgan manbai pastki ekstremitalarning varikoz tomirlari va kichik tos a'zolaridir. Venoz klapanlar hududida qonning turg'unligi tufayli asta-sekin parietal tromb hosil bo'lib, dastlab tomirning subendotelial qoplamasiga yopishadi. U o'sishi bilan trombning bir qismi parchalanib, yurak va o'pkaning o'ng tomoniga o'tadi va bu erda o'pka arteriyasi yoki uning shoxlari tromboemboliyasini keltirib chiqaradi.
TELA-ni rivojlantirish mexanizmi
O'ng atrium va o'ng qorincha orqali tromb o'pka arteriyasining magistraliga kiradi. Bu erda retseptorlarni bezovta qiladi, o'pka-yurak reflekslarini keltirib chiqaradi: yurak tezligining oshishi, qon aylanishining daqiqali hajmining oshishi. Ya'ni, retseptorlarning tirnash xususiyati haqida signalgapulmoner arteriya, organizm yurak faoliyatining ortishi bilan javob beradi, bu trombni arterial to'shakning tor bo'limlariga surish va falokat oqibatlarini kamaytirish uchun zarurdir. Ushbu buzilishlar majmuasi allaqachon o'pka emboliyasi deb ataladi, uning belgilari va zo'ravonligi chiziqli ravishda trombning hajmiga bog'liq.
O'pka havzasining ma'lum bir qismida, yurak-qon tomir tizimining trombni yanada ko'tarishga urinishlariga qaramay, ikkinchisi, albatta, tiqilib qoladi. Natijada, tizimli arteriolospazm bir zumda rivojlanadi, o'pkaning ta'sirlangan hududida qon oqimi bloklanadi. Massiv PE bilan katta trombni kichik kalibrli arteriyaga surish mumkin emas va shuning uchun umumiy obstruktsiya paydo bo'ladi.
Natijada o'pka qon aylanishining asosiy qismlarini qon bilan ta'minlash bloklanadi va shuning uchun kislorodli qon yurakning chap qismlariga tushmaydi - tizimli qon aylanishining kollapsi rivojlanadi. Miya gipoksiyasi va shok tufayli bemor bir zumda hushini yo'qotadi, yurakning aritmik faoliyati qo'zg'atiladi, qorincha ekstrasistoliyasi rivojlanadi yoki qorincha fibrilatsiyasi boshlanadi.
Masiv va submassiv emboliya belgilari
Yuqoridagi misol kamdan-kam hollarda davolanadigan og'ir o'pka emboliyasini ko'rsatadi. Qoidaga ko'ra, bunday klinik holatlar operatsiyadan keyingi yoki uzoq muddatli immobilizatsiyalangan bemorlarda birinchi tik turgandan keyin sodir bo'ladi. Tashqi tomondan, bu shunday ko'rinadi: bemor oyoqqa turadi, shuning uchunpastki ekstremitalarning tomirlaridan venoz chiqishi tezlashadi va trombning ajralishi qo'zg'atiladi. U pastki kava vena bo'ylab yuqoriga ko'tarilib, o'pka emboliyasiga sabab bo'ladi.
Bemor og'riq va shokdan qichqiradi, hushini yo'qotadi va yiqiladi, qorincha fibrilatsiyasi rivojlanadi, nafas olish to'xtaydi, klinik o'lim sodir bo'ladi. Qoida tariqasida, PEda qorincha fibrilatsiyasini to'xtatish juda qiyin, chunki u miyokard gipoksiyasi bilan bog'liq. Massiv emboliya bilan uni bartaraf etish deyarli mumkin emas, shuning uchun bemorga to'liq obstruktsiya va aritmiya rivojlanishi bilan yordam berish, hatto darhol tashxis qo'yish va terapiyani boshlash bilan ham mumkin emas. Bundan tashqari, aritmiyaning rivojlanish darajasi shunchalik yuqoriki, klinik o'lim bemor bilan bir xonada bo'lgan odamlar yordam chaqirishga ulgurmasdan ham rivojlanadi.
Jami PE
Subtotal PE holatida simptomlarning rivojlanish tezligi ancha past, ammo bu hayot uchun xavfni kamaytirmaydi. Bu erda lobar o'pka arteriyasining filiali tiqilib qoladi va shuning uchun dastlab lezyon hajmi ancha kichik bo'ladi. Bemor birdan ongni yo'qotmaydi, aritmiya esa birdan rivojlanmaydi. Ammo arteriolospazmning refleks reaktsiyalarining rivojlanishi va shok belgilarining paydo bo'lishi tufayli bemorning ahvoli keskin yomonlashadi, og'ir nafas qisilishi rivojlanadi, o'tkir yurak va nafas olish etishmovchiligining og'irligi ortadi.
Agar o'pka emboliyasi davolanmasa va tromboliz mumkin bo'lmasa, o'lim ehtimoli taxminan.95-100%. Bemorning qarindoshlari bunday bemorga favqulodda trombolitik terapiya kerakligini tushunishlari kerak va shuning uchun EMS bilan bog'lanishni kechiktirish mumkin emas. Taqqoslash uchun, kichik kalibrli tomirlar tiqilib qolgan o'pka arteriyasi shoxlarining tromboemboliyasi bilan bemor tibbiy yordamsiz omon qolishi mumkin.
Omon qolish uchun, chunki biz tez tiklanish haqida emas, balki yurak-qon tomir va nafas olish tizimlaridagi mavjud buzilishlar bilan omon qolish haqida. Uning ahvolining og'irligi asta-sekin o'sib boradi, chunki nafas qisilishi, hemoptizi va infarkt pnevmoniyasining rivojlanishi yomonlashadi. Agar bu alomatlar paydo bo'lsa, darhol kasalxonaning tez yordam bo'limiga yoki tez yordamga murojaat qilishingiz kerak.
PE sabablari
Postki ekstremitalar yoki kichik tos bo'shlig'i tomirlarining trombozini rivojlanishiga, shuningdek o'ng atriumda yoki o'ng atrioventrikulyar qopqoqda mayda qon pıhtılarının shakllanishiga olib keladigan har qanday hodisa o'pka emboliyasiga olib kelishi mumkin. PE sabablari quyidagilardan iborat:
- flebotrombozli oyoqlarning varikoz kasalligi, antikoagulyantlarsiz o'tkir tromboflebit;
- antikoagulyant terapiyasiz paroksismal yoki doimiy atriyal fibrilatsiya;
- o'ng yurak infektsion endokardit;
- bemorni uzoq muddat immobilizatsiya qilish;
- travmatik jarrohlik;
- uzoq kurs og'iz kontratseptivlari;
- buyrak saratoni, pastki kava vena va buyrak venasida metastazlar, onkogematologik kasalliklar;
- giperkoagulyatsiya,trombofiliya, DIC;
- tos suyagi yoki tananing quvurli suyaklarining yaqinda sinishi;
- homiladorlik va tug'ish;
- semizlik, metabolik sindrom, qandli diabet;
- chekish, yuqori qon bosimi, harakatsiz hayot.
Bu sabablar o'pka emboliyasiga olib kelishi mumkin. Ushbu kasalliklarni tashxislash va davolash, shuningdek, antikoagulyantlarni qabul qilish PE xavfini yo'q qilishi yoki sezilarli darajada kamaytirishi mumkin. Misol uchun, sinishlarni davolashdan keyin reabilitatsiya davrida, shuningdek, jarrohlik operatsiyalari va tug'ruqdan keyin antikoagulyantlar mavjud.
Bu dorilar atriyal fibrilatsiya va yurak klapanlaridagi o'simliklar bilan yuqumli endokardit uchun ham ko'rsatiladi. Bunday sharoitlar ko'pincha massiv va submassiv PE emas, balki o'pka arteriyasining kichik shoxlari tromboemboliyasini keltirib chiqaradi. Biroq, bu hali ham tibbiy yordam talab qiladigan jiddiy kasalliklardir. Oldini olish uchun eng samarali dorilar yangi og'iz antikoagulyantlari (NOACs). Ular INR nazoratini talab qilmaydi. Ular, shuningdek, Varfarin bilan bo'lgani kabi, ovqatlanishdan mustaqil bo'lgan doimiy antikoagulyant ta'sirga ega.
Kasalxonagacha tashxis
Massiv o'pka emboliyasida tibbiy xodimlarning malakasidan qat'i nazar, klinika, diagnostika va davolash birinchi 30 daqiqada mos kelishi mumkin, ayniqsa aritmiya tez rivojlanishi va klinik o'lim bo'lsa. Keyin bemor tezda vafot etadi,tashxisning o'zi shubhali bo'lmasa-da. Ko'pincha PE SMP bosqichida aniqlanadi va asosiy diagnostik alomatlar:
- ko'krak qafasidagi to'satdan kuchli bosish va sanchuvchi "xanjar" og'riqlari, shundan so'ng bemor yig'laydi va ba'zida hushidan ketib qoladi;
- keskin nafas qisilishi, kuchli havo etishmasligi va ko'krak qafasidagi siqilish hissi paydo bo'ldi;
- yurakda og'riq rivojlanishi bilan yurak tezligining oshishi, yurakning ritmik bo'lmagan qisqarishi;
- to'liq salomatlik fonida birinchi quruq yo'talning to'satdan paydo bo'lishi, keyin esa qonli balg'am;
- to'satdan rivojlangan siyanoz (ko'k-ko'k rang), kulrang (tuproqli) rang, bo'yin tomirlarining shishishi;
- qon bosimining massiv yoki keskin oshishi bilan submassiv va takroriy PE, hushidan ketish yoki ongni yo'qotish bilan birga qon bosimining pasayishi.
Bunday belgilar bilan tashxis qo'yishning asosiy maqsadi miyokard infarktini istisno qilishdir. Agar EKG transmural infarkt belgilarini ko'rsatmasa, unda yuqori ehtimollik bilan hozirgi holat PE deb talqin qilinishi va tegishli shoshilinch yordam ko'rsatilishi kerak. PE bilan EKG ko'rsatishi mumkin: T to'lqinining inversiyasi va III qo'rg'oshinda Q to'lqinining ko'rinishi, I qo'rg'oshinda S to'lqinining ko'rinishi. Diagnostik mezonlardan biri - P to'lqinining kengayishi va uning kuchlanishining dastlabki segmentida o'sishi. Shuningdek, EKG o'zgarishlari "uchuvchi", ya'ni qisqa vaqt ichida o'zgarishi mumkin, bu bilvosita PEni tasdiqlaydi va miyokard infarkti foydasiga ishonchli mezonlarni kamaytiradi.
Takroriy o'pka emboliyasi bilan simptomlar, davolash va tashxis biroz boshqacha bo'lib, bu juda kichikroq lezyon bilan bog'liq. Masalan, agar massiv PE bilan trombning o'lchami kengligi taxminan 8-10 mm va uzunligi 5-6 dan 20 sm gacha bo'lsa, takroriy PE bilan o'pkaga 1-3 mm hajmdagi ko'plab mayda pıhtılar kiradi. Shu sababli, alomatlar ancha kambag'al bo'lib, engil va o'rtacha darajadagi nafas qisilishi, yo'tal, ba'zan oz miqdorda qon, gipertenziya. Bu alomatlar vaqt o'tishi bilan kuchayadi, pnevmoniya yoki progressiv anginaga taqlid qiladi, ayniqsa gemoptizi bilan birga bo'lmasa.
Kasalxonagacha davolash
Davolash 100% kislorod bilan kislorodli terapiya, yaxshisi mexanik ventilyatsiya, giyohvandlik og'rig'ini yo'qotish (morfin yoki fentanil, neyroleptanaljeziyaga ruxsat beriladi), fraksiyalanmagan geparin bilan antikoagulyant terapiya 5000-10000 IU, tromboaza bilan 10000 IU, tromboz bilan davolash. "Prednizolon 90 mg" ning dastlabki kiritilishi.
O'pka emboliyasini davolashdan tashqari, infuzion terapiya va mavjud buzilishlar uchun kompensatsiya talab qilinadi: tegishli aritmiya uchun defibrilatsiya va gipotenziya uchun kardiotonik preparatlar. Ko'rsatilgan davolash juda samarali, ammo u qon quyqalarini to'liq eritishga yordam bermaydi - intensiv terapiya bo'limida kasalxonaga yotqizish talab etiladi.
Kasalxonagacha boʻlgan xatoning narxi bemorning prognozi uchun muhim boʻlmasligi mumkinligini tushunish muhimdir. Misol uchun, agar EKGda o'zgarishlar paydo bo'lsa,PEning rivojlanishi fonida yurak xurujining xarakteristikasi, giyohvandlik og'rig'ini yo'qotish va shunga o'xshash dorilar bilan antikoagulyant terapiya ham ko'rsatiladi. Faqat nitratlarni tayinlash zarar etkazishi mumkin, bu qon bosimining pasayishini tezlashtiradi.
Bemor va EMS xodimlari, shuningdek, past qon bosimi (100\50 mmHg dan kam) bo'lgan miokard infarkti yoki PEga shubha qilingan taqdirda nitratlar qabul qilinmasligi kerakligini yodda tutishlari kerak. Shunday qilib, PE bilan og'rigan bemorni parvarish qilish gipotenziya fonida chap qorincha etishmovchiligi bilan miyokard infarkti bilan deyarli bir xil. Bu shuni anglatadiki, EMS xodimi PEni samarali davolash fonida tashxis qo'yish uchun qo'shimcha vaqtga ega bo'ladi.
Kasalxona bosqichida PE diagnostikasi
O'pka emboliyasini kasalxona bosqichida tashxislash va davolash kasalxonaga yotqizilganidan ko'ra samaraliroq. Qisman, bu sof statistik xulosadir, chunki massiv tromboemboliya tufayli ular tez-tez kasalxonaga yotqizishdan oldingi o'lim darajasi yuqori bo'lganligi sababli kasalxonaga yotqizmaydilar. Va submassiv o'pka emboliyasi, miokard pnevmoniyasi va takroriy o'pka emboliyasi bo'lsa, kasallik yuqori sifatli tashxis va davolash uchun "vaqt beradi". Aniqlangan alomatlar kasalxonaga yotqizish bosqichida tashxis qo'yish paytida yuzaga kelgan alomatlarga o'xshaydi.
EKGda yurak xurujini istisno qilish va yurakning o'ng qismlarini ortiqcha yuklash belgilarining paydo bo'lishi darhol shifokorni o'pka emboliyasiga yo'n altiradi. Tashxisni tasdiqlash uchun rentgen tekshiruvi o'tkaziladi, shoshilinch laboratoriya tekshiruvi: D-dimerlar, troponin T, CPK-MB, miyoglobin uchun miqdoriy tahlil. PE bilannormal troponin darajasiga ega bo'lgan D-dimerlarni sezilarli darajada oshirdi (miokard infarkti belgisi).
PE diagnostikasi uchun oltin standart angiopulmonografiya yoki perfuzion skanerlashning kamdan-kam uchraydigan usuli hisoblanadi. U tromboemboliya tashxisini ishonchli tasdiqlash yoki rad etishga qodir, ammo bunday tadqiqot ko'pchilik shifoxonalarda mumkin emas yoki vaziyatning og'irligi tufayli bemor uni o'tkazishdan oldin vafot etadi. Tashxisda yordam, shuningdek, ekokardiyografi, pastki ekstremitalarning tomirlarining ultratovush tekshiruvi, dopplerografiya bilan ta'minlanadi. O'pka gipertenziyasini tasdiqlash uchun operatsiya davomida o'ng atriyal kateterizatsiya va bosim testini o'tkazish mumkin.
Kasalxonada terapiya
PEni kasalxonada davolash intensiv terapiya bo'limida bemorning ahvolini diqqat bilan kuzatishni talab qiladi. Tashxisni tasdiqlaganidan so'ng, to'qima plazminogen proaktivatorlari - Tenecteplase yoki Alteplase bilan trombolitik terapiyani boshlash kerak. Bu yangi trombolitik preparatlar bo'lib, ularning asosiy afzalligi pıhtıların ezilishining yo'qligi. Streptokinazdan farqli o'laroq, ular uni qatlamlarga ajratadilar.
Trombolitik terapiya (TLT) iloji bo'lsa, trombni eritish uchun mo'ljallangan. Ammo, agar TLTni amalga oshirishning iloji bo'lmasa, jarrohlik tromboekstraksiyasi amalga oshirilishi mumkin - bu avtonom qon aylanishi sharoitida bemor uchun eng qiyin operatsiya bo'lib, unga faqat bemor aralashuvisiz o'lishi mumkin bo'lgan hollarda murojaat qilish kerak.
Shuni ta'kidlash kerakki, bunday emasMDH aholisi orasida mashhur bo'lgan "yordamchi kuchaytiruvchi davolash" tushunchasi bu vaziyatda mavjud bo'lishi mumkin emas. Bu erda xodimlarga aralashmaslik va tibbiy tavsiyalarga rioya qilish muhimdir. O'pka emboliyasi yaqin vaqtgacha submassiv yoki massiv emboliya holatlarida doimo o'limga olib keladigan va davolanib bo'lmaydigan kasallikdir.
Davolash kursidagi barcha tadbirlar endi samarali tromboliz va intensiv terapiyaga qaratilgan: adekvat kislorodli terapiya, kardiotonik yordam, infuzion terapiya, parenteral oziqlantirish. Aytgancha, PE - bu kasallik bo'lib, har bir tayinlash avvalroq sodir bo'lgan umumiy o'lim tufayli tom ma'noda "qonda yozilgan". Shuning uchun bemor va uning qarindoshlarining har qanday eksperimentlari, shuningdek, bo'limlar va sog'liqni saqlash muassasalaridan qat'iy talablar bo'yicha asossiz transferlar chiqarib tashlanishi kerak.
