Jigarda patologik shakllanishlar bilan kasallanganlar soni har yili ortib bormoqda. Bezning yaxshi va yomon xulqli o'smalari umuman jigar tuzilmalariga zarar etkazishning asosiy sababidir. Shifokorlar bunday kasalliklarning tarqalishini tushuntirishni ekologik vaziyatning yomonlashuvida emas, balki diagnostika usullarining jadal rivojlanishida topadilar. O'tgan o'n yilliklar bilan solishtirganda, bugungi kunda patologiyani o'z vaqtida aniqlash ancha osonlashdi.
Organlar tuzilishidagi oʻzgarishlar
Doktordan "jigar massasi" atamasini eshitib, darhol vahima va umidsizlikka tushmaslik kerak. Agar bezning tuzilishidagi fokal o'zgarishlar haqida gapiradigan bo'lsak, tor yoki keng lokalizatsiya bilan namoyon bo'ladigan yallig'lanish va yuqumli tabiatning kasalliklarini istisno qilish mumkin emas. Jigar gepatit, siroz, gepatoz va boshqa kasalliklarda ta'sirlanadi. UmumanYallig'lanish xarakteridagi fokal o'zgarishlar terapiyaga yaxshi javob beradi va ba'zi hollarda ularni dori vositalari yoki jarrohlik aralashuvi bilan butunlay yo'q qilish mumkin.
Ultratovush tekshiruvida jigarda shakllanishni aniqlagan shifokor o'simtaga o'xshash patologik jarayonning mavjudligiga shubha qiladi. Bunday holda organ o'zgarishlari quyidagicha bo'lishi mumkin:
- suyuq sekretsiyalar, qon yoki boshqa tarkib bilan to'ldirilgan bir yoki bir nechta bo'shliqlar;
- o'sib chiqqan to'qimalarning yaxshi yoki atipik (saraton) hujayralaridan iborat o'choqlari.
Jigardagi har qanday shakllanishning asosiy belgisi sog'lom bezli to'qimalarni patologik bilan almashtirishdir, bu shubhasiz tananing normal faoliyatining buzilishidir. Yaxshi yoki yomon xulqli shakllanishlarning paydo bo'lishi xavflidir, chunki ularning mavjudligida qonni tozalashning tabiiy jarayoni sekinlashadi, buning natijasida organizmda toksinlar to'planadi va boshqa kasalliklar rivojlanadi.
Muammoni qanday aniqlash mumkin
Jigardagi o'smaga o'xshash jarayonlarning eng keng tarqalgan klinik ko'rinishlari quyidagi alomatlardir:
- to'satdan va sababsiz vazn yo'qotish;
- asossiz ko'ngil aynishi, kuchli qusish ko'rinishi;
- ishtahaning yomonlashishi yoki to'liq yo'qolishi;
- ko'z sklerasi va epidermisning ayrim qismlarining ko'rinadigan sarg'ayishi;
- jigar hajmining kattalashishi;
- qorin bo'shlig'ida suyuqlik to'planishi (astsit).
Har bir insonda patologiya belgilari bo'lishi mumkinindividual, bu jigarda massa hosil bo'lishining turiga, uning hajmiga, birga keladigan kasalliklarga va boshqalarga bog'liq. Patologik fokus mavjudligini tasdiqlash uchun bemorga tegishli diagnostika, jumladan ultratovush, KT, MRI, ta'sirlangan hududlarning biopsiyasi va boshqa tekshirish usullari.
Jigar neoplazmalarining asosiy turlari
Organ jarohatlari bir necha xil bo'lishi mumkin:
- birlamchi yaxshi oʻsmalar;
- bezdagi birlamchi xavfli o'choqlar;
- Boshqa a'zoda saraton o'smasi rivojlanishi natijasida yuzaga kelgan ikkilamchi jigar hosilalari (metastazlar).
Neoplazma turini aniqlagandan so'ng, shifokor eng to'g'ri davolash usulini belgilash imkoniyatini oladi. Statistik ma'lumotlar shuni ko'rsatadiki, bezning yaxshi xulqli o'smalari juda kamdan-kam hollarda tashxis qilinadi, chunki bu kasallik deyarli hech qanday simptomatologiya sifatida o'zini namoyon qilmaydi. Shu bilan birga, aksariyat hollarda saraton kasalligini hatto eng radikal davolash usullari ham samarasiz bo'lgan bosqichda aniqlash mumkin.
Yaxshi oʻsmalar
Jigar o'smalarining eng keng tarqalgan turlari (ICDda bu patologiyalar D13.4 kodi bilan ko'rsatilgan) o'smalarning quyidagi turlari:
- Kist. Ushbu malign bo'lmagan shakllanish turli sabablarga ko'ra bemorlarda paydo bo'ladi. Jigardagi kist konjenital, orttirilgan, yallig'lanishli, parazitar bo'lishi mumkin. O'simta shaffof suyuqlik bilan to'ldirilgan kapsula bo'lib, ba'zida jele o'xshash yashil-jigarrang massa topiladi. Jigar kistalari bezning yuzasida yoki ichida lokalizatsiya qilinishi mumkin. Neoplazmalar turli o'lchamlarda bo'ladi: bir necha millimetrdan 25 sm gacha. Agar har bir segmentda kist paydo bo'lsa, ularga polikistik kasallik tashxisi qo'yiladi.
- Gemangioma. Bu jigarning fokusli shakllanishi. U nimani ifodalaydi? Ushbu turdagi yaxshi o'sma sekin o'sishi bilan tavsiflanadi. Gemangiomalar parenximaga chuqur kirmaydi va metastazlarning shakllanishiga olib kelmaydi. Biroq, o'simtaning benignligiga qaramasdan, agar u mavjud bo'lsa, shifokorning muntazam monitoringi va ultratovush tekshiruvi talab qilinadi. O'simta hajmining keskin o'sishi bilan qo'shimcha diagnostika muolajalari buyuriladi.
- Lipoma. Bu yog 'hujayralaridan o'sadigan saratonsiz jigar lezyoni. Odatda lipomaning kattaligi besh santimetrdan oshmaydi. Tashxisni tasdiqlash uchun kompyuter tomografiyasi yoki MRIdan o'tish kerak. Ultratovush diagnostikasi yordamida taʼlim oʻsishini nazorat qilishingiz mumkin.
- Giperplaziya. Bunday holda, hujayralarning tuzilishi bir xil bo'lib qoladi, lekin bezning lobulatsiyasi o'zgaradi. Ko'pincha giperplaziya tug'ma bo'lib, ayollarda uchraydi. Jigarning yaxshi xulqli shikastlanishi asosan jigarning o'ng bo'lagida joylashgan. Heterojen tuzilishga ega bo'lgan va turli xil ekojeniklikka ega bo'lgan giperplaziya ko'pincha saraton hujayralari bilan aralashtiriladi, shuning uchun agar u shubha qilingan bo'lsa, biopsiya buyurilishi mumkin. Sog'lom to'qimalarga qaraganda, giperplaziya ko'pincha jigarda izoekojenik massa, ya'ni o'zi bilan bir xil to'qimalardan iborat.organ.
- Hamartoma. Bu kasallik asosan erta yoshda uchraydi. Jigar neoplazmasi ichkarida emas, balki kapsula ostida joylashgan.
- Kistadenoma. Fokal jigar shishi ko'p jihatdan kist shakllanishiga o'xshaydi. Ushbu neoplazmaning o'ziga xos xususiyati - bir-biridan chiziqli epiteliya bilan ajratilgan bir nechta kameralarning mavjudligi.
Adenomalarning xususiyatlari
Qoida tariqasida, bunday o'smalar o't yo'llarida paydo bo'ladi. Adenomalarning navlari orasida gepatoadenomalar va biliar kistadenomalar eng keng tarqalgan. Ushbu kasalliklarning har biri jigarning biriktiruvchi to'qimasi va ichki qoplamidan rivojlanadi.
Turli xil tuzilish tufayli ultratovush yordamida patologiyani farqlash mumkin emas. Shishning yaxshi sifatini tasdiqlash uchun organning ponksiyoni amalga oshiriladi. Jigar adenomasining paydo bo'lishi uchun xavf guruhida gormonal kontratseptiv vositalardan foydalanadigan yosh ayollar. Agar jigar adenomasiga shubha bo'lsa, steroidlar to'xtatiladi.
Jigardagi bu shakllanish bir nechta yoki bitta bo'lishi mumkin, kulrang yoki to'q qon rangiga ega, yumaloq shaklga va boshqa o'lchamga ega. Uning lokalizatsiya joyi bezning kapsulasidir. Ba'zi adenomalar saratonga aylanishi mumkin. Xatarli o'smani davolash kasallikning dastlabki bosqichida yordam so'ragan bemorga yaxshi imkoniyat beradi.
Kasalliklarning xalqaro tasnifida (ICD) yaxshi xulqli jigar shakllanishi adenomalar, gemangiomalar, hamartomalar va boshqalarga bo'linmaydi. Umumiy qabul qilingan kodlashda har qanday saraton bo'lmagan jigar kasalliklari D13.4 kodi bilan ko'rsatilgan, ammo tibbiy amaliyotda ushbu turdagi patologiyalar kengroq tasnifga ega. Masalan, kavernöz shimgichli tuzilishga ega bo'lgan tomir o'smalari alohida guruhga bo'linadi, chunki ular bezning venoz-tomir tarmog'idan hosil bo'ladi. Ushbu turdagi adenoma shartli ravishda quyidagilarga bo'linadi:
- kavernomalar;
- kavernoz gemangioma.
Ko'pchilik zamonaviy gepatologlar qon tomir o'smalarini neoplazmalar deb tasniflamaydilar, chunki ularni qon tomir rivojlanishining konjenital anomaliyalari deb hisoblashadi. Safro va qon aylanishining lezyonlariga kelsak, ular ko'pincha giperplaziya navlari deb ataladi. Bu yaxshi xulqli o'smalar pushti yoki qizg'ish tusga ega, ular notekis qobiq va zich tuzilish bilan qoplangan, ular turli o'lchamlarda bo'lishi mumkin va saraton kasalligiga aylanishi mumkin.
Xavfli bo'lmagan o'sma jarayonining bosqichlari
Ta'riflangan yaxshi o'smalarning hech biri og'ir alomatlar bilan tavsiflanmaydi. Dastlabki bosqichlarda bunday kasalliklar bemorning farovonligiga hech qanday ta'sir qilmaydi, chunki shishlar organning to'liq ishlashiga to'sqinlik qilmaydi. Odatda, neoplazma ikkitadan ortiq jigar bo'lagiga ta'sir qilmaguncha uning alomatlari sezilmaydi.
Qoidaga koʻra, kasallik jigarning chap boʻlagida mayda tugunlar paydo boʻlishi bilan boshlanadi, shu bilan birga uchta qoʻshni segment buzilmagan holda qoladi. Ikkinchi bosqich volumetrik lezyonlarning tarqalishi bilan tavsiflanadi. Kasallikning ushbu bosqichidajigarning ikkita bo'lagi ta'sirlanadi va yana ikkita qo'shnisi sog'lom qoladi. Yaxshi o'smaning uchinchi bosqichini tasdiqlash uchun to'rtta lobdan uchtasi ta'sirlanadi. Agar to'rtta segmentda patologik shakllanishlar mavjud bo'lsa, ular to'rtinchi bosqich haqida gapiradi.
Xarakterli alomatlar
Yuqorida ta'kidlab o'tilganidek, jigar shishi ma'lum hajmga etganida bemorni bezovta qila boshlaydi. Temirning o'zi sezgir retseptorlarga ega emas, shuning uchun og'riqning eng ko'p uchraydigan sababi o'simtaning yoki jigarning o'zini boshqa ichki organlarga bosimidir. Og'riqdan tashqari, bemorlar epigastral mintaqada og'irlikni boshdan kechirishlari, belching va ko'ngil aynishi bilan og'riydilar. Bu jigarning fokal shakllanishlari ekanligini ko'rsatish uchun o'ng hipokondriyumda og'irlik, organning tez-tez pulsatsiyasi bo'lishi mumkin.
Yaxshi sifatiga qaramay, bu kasallik qorin bo'shlig'i shakllanishining yorilishida bemorning sog'lig'i va hayoti uchun jiddiy xavf tug'diradi, bu qorin bo'shlig'i qon ketishini, safroning xaotik chiqishi va o'simta deformatsiyasini keltirib chiqaradi. asos. Murakkab holatlarda kistalar yiringlashi mumkin. Uning rivojlanishining har qanday bosqichida faqat nodulyar giperplaziya yashirincha paydo bo'lishi mumkin. Qorinning o'ng tomonini palpatsiya qilganda bemorda gepatomegaliya bor. Giperplaziya kamdan-kam hollarda qon ketish yoki yorilish bilan murakkablashadi. Ammo klinik ko'rinish xiralashgan va shubhali alomatlar mavjud bo'lsa ham, hushyor bo'lishingiz va gepatologga murojaat qilishingiz kerak.
Diagnozva asosiy shartlar
Dastlabki tekshiruvsiz tashxis qo'yish va davolanishni buyurish mumkin emas. Jigarda yaxshi xulqli o'sma bor yoki yo'qligini instrumental va laboratoriya diagnostikasining quyidagi usullari yordamida tekshirishingiz mumkin:
- Qorin a'zolarining ultratovush tekshiruvi;
- jigarning KT va MRI;
- laparoskopiya va olingan materialni keyinchalik o'rganish bilan bez to'qimalarining biopsiyasi;
- gepatoangiografiya.
Jigar to'qimasini biopsiya qilish jarayoni giperplaziya yoki adenomaga shubha qilingan taqdirda buyuriladi. Organ epidermis va teri osti to'qimalari orqali ponksiyon ignasi orqali kiritiladi.
Ultratovush tekshiruvidan so'ng bemorlar shifokordan notanish tibbiy atamalarni eshitib, ko'pincha tashvishlana boshlaydilar. "Qo'rqinchli", masalan, ko'pchilik uchun jigarning gipervaskulyar shakllanishi tushunchasi. Siz juda ko'p tashvishlanmasligingiz kerak, chunki bu atama kasallikning tipik belgilari mavjudligini anglatadi. Gipervaskulyar shakllanish "giperekoik fokal lezyon" ning sinonimidir. Ya'ni, bu holda biz echo zichligi oshgan patologik shakllanish haqida gapiramiz. Gipervaskulyar o'smalar ultratovush to'lqinlarini yaxshiroq aks ettira oladi. Ultratovushda jigarda ta'lim oq nuqta kabi ko'rinadi. Gemangioma va saraton o'smalari giperexoikdir.
O'z navbatida, jigarda (gipodens) gipoekoik shakllanish kamroq zichlikka ega bo'lgan organning bo'lagidir. Monitorda bu maydon qorong'u nuqta sifatida paydo bo'ladi. Jigarda gipodenziya shakllanishi ko'pincha kist yoki uningbo'shliqda suyuqlikni o'z ichiga olgan navlar. "Anekoik shakllanish" atamasi xuddi shunday ma'noga ega - bu suyuqlik bilan to'ldirilganligi sababli ultratovushni aks ettirmaydigan organ tuzilishidagi joy. Ko'p hollarda bu xususiyat jigar kistasiga nisbatan qo'llaniladi. Ultratovush tekshiruvida o'simta yumaloq shaklga ega.
Agar shifokorning hisobotida "jigarning diffuz shakllanishlari" atamasi topilgan bo'lsa, biz ultratovush tekshiruvi jiddiy funktsional buzilishlar natijasida yuzaga keladigan to'qimalarning strukturaviy shikastlanishini vizual ravishda ko'rsatishi haqida gapiramiz. Diffuz o'zgarishlar butun organga yoki uning alohida lobiga ta'sir qilishi mumkin, bu diffuz-fokal lezyon deb ataladi. Qanday bo'lmasin, bu kontseptsiya tashxis emas, balki faqat klinik ko'rinishga aniqlik kiritish va davolashning to'g'ri usulini tanlashga yordam beradi.
Yaxshi oʻsishni qanday davolash kerak
Jigarning yaxshi o'smalarini davolashning samarali usuli bu jarrohlik. Faqatgina o'simtani olib tashlash uning malign shakllanishga tushish xavfini kamaytirishi mumkin. Bundan tashqari, operatsiya vaqtida jarroh nafaqat patologik to'qimalarni, balki organning bir qismini ham olib tashlashga qaror qilishi mumkin. Kichkina o'lchamdagi gormonga bog'liq o'sma mavjud bo'lsa, ko'pincha dori terapiyasi foydasiga tanlov qilinadi. Dorilar o'simta o'sishini to'xtata oladi.
Jigar saratoni turlari
Jigarning malign neoplazmalari ikki xil bo'lishi mumkin:
- birlamchi o'simta bubez to'qimalaridan hosil bo'lgan;
- ikkinchi darajali oʻsimta metastaz oʻchogʻi boʻlib, u boshqa organning saraton lezyoni tufayli yuzaga keladi.
Tibbiyotda ikkilamchi jigar saratoni birlamchi jigar oʻsmalariga qaraganda ancha tez-tez tashxis qilinadi. Gap shundaki, qon oqimi bilan atipik hujayralar butun tanaga tarqaladi. Birinchi qon jigar orqali o'tganligi sababli, u deyarli 80% hollarda ta'sir qiladi.
Birlamchi malign o'smalar ancha kam uchraydi. Xavf guruhi asosan 50 yoshdan oshgan erkaklardir. Jigar saratonining bir necha turlari mavjud:
- angiosarkoma, bez qon tomirlarining ichki qoplamidan rivojlanadi;
- to'g'ridan-to'g'ri jigar to'qimasidan o'sadigan gepatotsellyulyar karsinoma;
- Gepatoblastoma saraton kasalligi boʻlib, u asosan erta yoshda tashxislanadi;
- xolangiokarsinoma o't yo'llarining bazal qatlamidan rivojlanadi.
Jigar saratonining o'nta holatidan ettitasi gepatit B yoki C tarixi bilan bog'liq. Bunday bemorlarda xatarli o'smaning rivojlanish ehtimoli bir necha bor ortadi. Onkologiyaning ikkinchi eng keng tarqalgan sababi - bu siroz fonida jigarning surunkali yallig'lanishi, davolanmagan parazitar infestatsiyalar (opistorxoz, shistosomiaz), sifiliz va alkogolizm. Bemorning kanserogen kimyoviy moddalar bilan tez-tez aloqa qilishi kasallikni qo'zg'atuvchi omil bo'lib xizmat qilishi mumkin. Jigar saratonini davolash faqat alohida holatlarda muvaffaqiyatli bo'ladi, chunki rivojlanish mexanizmi va sabablariJigardagi xavfli jarayonlar hali ham 100% o'rganilmagan.
Xavfli o'sma qanday namoyon bo'ladi
Inson organizmidagi saraton jarayoni "klassik" alomatlar bilan namoyon bo'ladi. Qorin bo'shlig'i organlarining mag'lubiyati bilan bemorlarda ko'ngil aynishi, qusish, yuqori tana harorati paydo bo'ladi. Dastlabki bosqichlarda jigar saratoniga shubha qilish deyarli mumkin emas - bu onkologik kasallik bir necha yillar davomida o'zini e'lon qilmasligi mumkin. Jigardagi malign jarayonlarning ehtimoliy yo'nalishini ko'rsatadigan ma'lum bir simptom majmuasi paydo bo'lganda, shoshilinch ravishda saraton kasalligini tekshirish kerak. Jigar parenximasining malign shakllanishining xarakterli belgilari:
- febril holat;
- uyqudan keyin ham zaiflik va charchoq;
- anemiya;
- o'ng gipoxondriyadagi zerikarli og'riq;
- tez vazn yo'qotish.
O`z navbatida kamqonlik ko`plab bemorlarda gipotenziya, kuchli charchoq, qo`llarning titrashi, sababsiz bosh aylanishi, hushidan ketish shaklida qo`shimcha belgilar bilan namoyon bo`ladi. Kasallikning kuchayishi va o'simtaning o'sishi bilan jigar hajmi kattalasha boshlaydi. Bundan tashqari, bez yanada bo'rttirma va zichroq bo'ladi. Bunga parallel ravishda bemorning epidermisi ikterik rangga ega bo'ladi, jigar etishmovchiligi rivojlanadi.
Ba'zi hollarda saraton kasalligiga chalingan bemorlarda shok holatining rivojlanishiga qadar qorin bo'shlig'i qon ketishi aniqlanadi. Jigar saratonining asoratlari ham yuzaga keladigan endokrin kasalliklardirsaraton hujayralari tomonidan gemga o'xshash moddalarning chiqarilishi tufayli. Siroz fonida o'smaning rivojlanishi bilan bemorlar qattiq og'riqni his qilishadi, doimiy isitma, astsitlardan aziyat chekishadi.
Metastatik jigar saratoni belgilari birlamchi saraton belgilaridan tubdan farq qilmaydi. Farqi shundaki, saraton hujayralari bezga boshqa organlar va limfa tugunlaridan kiradi.
Hajmi kattalashgan xavfli o'sma kuchli bo'rtib chiqishi mumkin. Ko'pincha jigar chap bo'lagining hajmli shakllanishi sezilarli bo'ladi - bu tomonda, epigastriumga yaqinroq, qorinning atipik shishishi kuzatiladi va tekshirilganda zich tuzilish maydoni aniqlanadi.
Saraton tashxisi
Jigarning yaxshi xulqli shakllanishidan farqli o'laroq, malign o'smalarni nafaqat funktsional diagnostika usullari yordamida, balki biokimyoviy qon testlarini o'tkazish orqali ham aniqlash mumkin. Ba'zi ko'rsatkichlar to'g'ridan-to'g'ri jigarda foydali yoki anormalliklarni ko'rsatadi. Albominning past darajalari, transaminaza, fibrogen, kreatinin va karbamidning yuqori darajalari bilvosita jigar saratonini ko'rsatishi mumkin. Tahlilning bunday natijalari bilan mutaxassis qo'shimcha ravishda jigar testini va koagulogrammani belgilaydi.
Tasvirni aniqroq olish uchun siz ultratovush tekshiruvidan o'tishingiz kerak. Bugungi kunga kelib, instrumental diagnostikaning eng informatsion turi bu magnit-rezonans va jigarning kompyuter tomografiyasi, angiografiya. Neoplazma hujayralarining malignligini tekshirish uchun,Ko'pchilik shifokorlar batafsil gistologik tekshirish uchun bez to'qimalarining ponksiyon biopsiyasiga muhtoj bo'lishadi.
Agar saraton o'choqlari boshqa organlardagi o'smaning metastazlari natijasi bo'lsa, asosiy saratonning lokalizatsiyasini aniqlash kerak. Bunday holda, jigar va zararlangan organni davolash bir vaqtning o'zida amalga oshiriladi. Shishni aniqlash uchun bemorlar quyidagi muolajalarga yuboriladi:
- FGDS;
- Oshqozon-ichak traktining rentgenogrammasi;
- ko'krak ultratovush va mammografiya;
- o'pka florografiyasi;
- kolonoskopiya.
Saratonni davolash mumkinmi
Saratonning turi, bosqichi va bemor tanasining xususiyatlariga qarab individual davolash rejimi tanlanadi. Kasallikning dastlabki bosqichlarida jarrohlik usullari eng samarali hisoblanadi. Agar o'simta rivojlanishining eng boshida tashxis qo'yilgan bo'lsa, ta'sirlangan jigar lobining qisman rezektsiyasi bilan shakllanishni to'liq olib tashlash istisno qilinmaydi. Shu bilan birga, organning katta qismi saqlanib qolgan.
Ba'zi hollarda bemorning hayotini saqlab qolish uchun jigarning yarmini olib tashlash talab qilinadi. Bezning qolgan qismi bir muncha vaqt maksimal intensivlik bilan ishlaydi va butun organ uchun funktsiyalarni bajaradi. Bir necha oydan keyin jigar avvalgi hajmiga qaytadi.
Agar biron-bir sababga koʻra operatsiya qilish imkoni boʻlmasa, radiochastota ablasyon usuli qoʻllaniladi. Ushbu manipulyatsiyaning mohiyati saraton o'simtasi hujayralariga ta'sir qilishdirradiatsiya to'lqinlaridan foydalanish. Maksimal natijalarga erishish uchun nur terapiyasi kursi bir necha marta o'tkaziladi.
Bundan tashqari, malign jigar hujayralari bilan kurashish uchun bir qator sitostatiklar qo'llaniladi. Kimyoterapiyaning muhim kamchiliklari - tananing tez qaramligi. Buning oldini olish uchun dorilar jigar arteriyasi orqali bevosita bezga yuboriladi. Kimyoviy preparatlar jigarning barcha patologik hujayralariga kiradi, lekin ayni paytda u boshqa to'qimalar va ichki organlarga ta'sir qilmaydi. Kimyoterapiyaning nojo'ya ta'sirlari orasida kuchli ko'ngil aynishi, qusish, qon ketish, soch to'kilishi, immunitetning zaiflashishi va darmonsizlik kiradi.
