Barqaror qon aylanishiga ega hushyor bemorlarda va yuqori osmolyarlik eritmalarini olmaydigan bemorlarda markaziy venoz kateter (CVC) talab qilinmaydi. Bunday kateterni joylashtirishdan oldin barcha mumkin bo'lgan asoratlar va xavflarni tortish kerak. Ushbu maqolada biz markaziy venoz kateterizatsiya qanday amalga oshirilishini ko'rib chiqamiz.
Oʻrnatish joyini tanlang
Kateter (ponksiyon) o'rnatiladigan joyni tanlashda, birinchi navbatda, tibbiyot xodimining tajribasi hisobga olinadi. Ba'zida jarrohlik aralashuvining turi, zararning tabiati va anatomik xususiyatlar hisobga olinadi. Xususan, erkak bemorlar uchun subklavian venaga kateter qo'yiladi (chunki ularning soqoli bor). Agar bemorda yuqori intrakranial bosim bo'lsa, bo'yin venaga kateter qo'ymang, chunki bu qonning chiqishiga to'sqinlik qilishi mumkin.
Muqobil ponksiyon joylari qo'lning aksiller, medial va lateral sapen venalari bo'lib, ular hammarkaziy kateterni joylashtirish mumkin. PICC kateterlari maxsus toifaga kiradi. Ular ultratovush nazorati ostida elkaning venasiga o'rnatiladi va bir necha oy davomida o'zgarmasligi mumkin, bu aslida portning muqobil versiyasini ifodalaydi. Muayyan turdagi asoratlar tromboz va tromboflebitdir.
Ko'rsatkichlar
Markaziy venani kateterizatsiya qilish quyidagi koʻrsatmalarga muvofiq amalga oshiriladi:
- Bemorga giperosmolyar eritmalarni (600 mosm/l dan ortiq) yuborish kerak.
- Gemodinamik monitoring - markaziy venoz bosimni o'lchash (CVP), PICCO gemodinamik monitoringi. Faqatgina CVP o'lchovi kateter qo'yish uchun ko'rsatma emas, chunki o'lchovlar aniq natija bermaydi.
- Qondagi karbonat angidrid bilan toʻyinganlik darajasini oʻlchash (alohida hollarda).
- Katekolaminlar va boshqa tomir tirnash xususiyati beruvchi moddalardan foydalanish.
- Uzaytirilgan, 10 kundan ortiq, infuzion davolash.
- Venoz dializ yoki venoz gemofiltratsiya.
- Periferik tomirlarning yomon holati uchun suyuqlik terapiyasini buyurish.
Qo'llash mumkin bo'lmagan holatlar
Kateter kiritishga qarshi koʻrsatmalar:
- Teshik joyida yuqumli lezyon.
- Kateter kiritilishi rejalashtirilgan venaning trombozi.
- Koagulyatsiyaning buzilishi (tizimli nosozlikdan keyingi holat, antikoagulyant). Bunday holda, qo'l yoki sonning periferik tomirlariga kateter o'rnatish mumkin.
Sayt tanlash va ehtiyot choralari
Markaziy venani kateterizatsiya qilishdan oldin ba'zi qoidalarga rioya qilish kerak.qoidalar:
- Ehtiyot choralari: steril qoʻlqop, niqob, qalpoq, steril xalat va salfetkalardan foydalaning, terini dezinfeksiya qilishga alohida eʼtibor qaratish lozim.
- Bemorning turishi: boshni pastga qaratish eng yaxshi variant hisoblanadi, chunki bu kateterni boʻyin va subklavian venalarga kiritishni osonlashtiradi. Shuningdek, u o'pka emboliyasini rivojlanish xavfini kamaytiradi. Biroq, tananing bunday pozitsiyasi intrakranial bosimning oshishiga olib kelishi mumkinligini yodda tutish kerak. Seldinger markaziy vena kateteri toʻplamini quyida koʻring.
Cheklovlar
Punksiya joyini tanlash protseduraning muhim bosqichidir va unga quyidagi cheklovlar qo'yiladi:
- Anatomik xususiyatlar bo'yicha orientatsiya usuliga alternativa 1/3 nazorat ostida bo'yinbog' va subklavian venalarning ponksiyonidir. Bu usul anatomik xususiyatlarni tasvirlaydi va kateterning noto'g'ri joylashishi yoki noto'g'ri ponksiyon (gematoma bilan) kabi asoratlar xavfini kamaytiradi.
- Lokal behushlik. Agar bemor hushida bo'lsa, protsedura oldidan unga engil behushlik, ba'zi hollarda midazolam in'ektsiyasi bilan engil sedasyon qo'llaniladi.
- Venoz ponksiyon. Agar biz tashqi, old yoki ichki bo'yinbog' venasi haqida gapiradigan bo'lsak, unda ponksiyon sho'r suv bilan to'ldirilgan shprits bilan amalga oshiriladi. Bu holda CVC Seldinger usuli bilan o'rnatiladi. Agar subklavian venani qo'yish kerak bo'lsa, j-sim pastga yo'n altiriladi. Kateter 3-4 da joylashganparasternal chiziqning o'ng tomonidagi klavikula ostida santimetr. Elektrokardiogramma parametrlarini doimiy ravishda kuzatib borish kerak, chunki kateterni juda chuqur kiritish yurak ritmini buzishi mumkin. Bunga pediatrik markaziy venoz kateterizatsiya to'plami yordam beradi.
- Aspiratsiya testi. Kateterni o'rnatgandan so'ng, arterial yoki venoz qon ponksiyon joyidan kelishini tushunish uchun shprits chiqariladi. Agar shubha tug'ilsa, qon tahlil qilish uchun olinadi. Agar aspiratsiya erkin sodir bo'lsa, u holda o'rnatilgan kateter infuzion terapiya uchun ishlatilishi mumkin. O'rnatilgan kateterning to'g'riligini rentgen yordamida tekshirish va shundan keyingina tuzatish kerak.
- Bemorning ahvolini kuzatish. Kateter o'rnatilgandan so'ng darhol pnevmotoraks bo'lishi mumkin bo'lgan asoratlarni o'z vaqtida aniqlash uchun bemor intensiv monitoringni talab qiladi.
- TsVK. Har bir qo'yilgan kateter kateterning sanasi, joylashuvi va turini ko'rsatadigan maxsus jadvalda belgilanishi kerak. Kateter aseptik shartlarsiz shoshilinch ravishda kiritilsa, uni olib tashlash va imkon qadar tezroq tahlilga yuborish kerak. Seldinger markaziy vena kateteri toʻplami eng mashhur hisoblanadi.
Kateter parvarishi
Tizimni uzish va manipulyatsiya qilishdan qochish kerak. Kateterning burmalari va antisanitariya holati qabul qilinishi mumkin emas. Tizim ponksiyon joyida siljishlar bo'lmaydigan tarzda o'rnatiladi. Asoratlarning rivojlanishi va ularning paydo bo'lish xavfi bo'lishi kerakhar kuni tekshiriladi. Eng yaxshi variant kateterni kiritish joyiga shaffof bandaj qo'llashdir. Markaziy venani kateterizatsiya qilish paytida tizimli yoki mahalliy infektsiya bo'lsa, kateter shoshilinch ravishda olib tashlanishi kerak.
Gigiena standartlari
Kateterni zudlik bilan olib tashlashning oldini olish uchun uni o'rnatishda gigienik me'yorlarga va aseptikaga qat'iy rioya qilish kerak. Agar CVC voqea sodir bo'lgan joyda o'rnatilgan bo'lsa, u bemorni kasalxonaga olib borganidan keyin chiqariladi. Kateter bilan keraksiz manipulyatsiyalarni istisno qilish va qon va in'ektsiyalarni qabul qilishda asepsiya qoidalariga rioya qilish kerak. Kateterni infuzion to'plamdan ajratish uchun CVC dastagini maxsus eritma bilan dezinfeksiya qilish kerak. INFEKTSION oldini olish uchun uch tomonlama musluk uchun steril bir martalik kiyinish va tiqinlardan foydalanish, tee va ulanishlar sonini kamaytirish hamda qon oqsili, leykotsitlar va fibrinogen darajasini qatʼiy nazorat qilish zarur.
Ushbu qoidalarning barchasiga rioya qilgan holda siz kateterni tez-tez almashtira olmaysiz. CVC olib tashlanganidan so'ng, shprits, hatto infektsiya belgilari bo'lmasa ham, maxsus tekshiruvga yuboriladi.
Almashtirish
Markaziy venoz kateterizatsiya uchun ignaning qolish muddati tartibga solinmaydi, bu bemorning infektsiyalarga moyilligiga va CVC ni kiritishga tananing reaktsiyasiga bog'liq. Agar kateter periferik venaga o'rnatilgan bo'lsa, har 2-3 kunda almashtirish kerak bo'ladi. Agar markaziy venaga joylashtirilsa, kateter sepsis yoki isitmaning birinchi alomatlarida chiqariladi. Steril sharoitda olib tashlangan shprits yuboriladimikrobiologik tadqiqotlar. Agar CVCni almashtirish zarurati dastlabki 48 soat ichida yuzaga kelsa va ponksiyon nuqtasida tirnash xususiyati yoki infektsiya belgilari bo'lmasa, Seldinger usuli yordamida yangi kateter qo'yiladi. Aseptikaning barcha talablariga rioya qilgan holda, kateter bir necha santimetr orqaga tortiladi, shunda u shprits bilan birga idishda qoladi va shundan keyingina shprits chiqariladi. Qo'lqoplar almashtirilgandan so'ng, lümen ichiga hidoyat simi kiritiladi va kateter chiqariladi. Keyin yangi kateter o'rnatiladi va o'rnatiladi.
Imumkin asoratlar
Protseduradan keyin quyidagi asoratlar yuzaga kelishi mumkin:
- Pnevmotoraks.
- Gematoma, gemomediastin, gemotoraks.
- Tomirlarning yaxlitligini buzish xavfi bilan arterial ponksiyon. Gematomalar va qon ketishlar, soxta anevrizmalar, insultlar, arteriovenoz oqmalar va Horner sindromi.
- O'pka emboliyasi.
- Xilomediastin va chilotoraks bilan limfa tomirlarining ponksiyoni.
- Tomirdagi kateterning noto'g'ri joylashishi. Infuzotoraks, kateter plevra bo'shlig'ida yoki o'ng tomonda qorincha yoki atriumda juda chuqur yoki CCVning noto'g'ri yo'nalishi.
- Brakiyal yoki servikal pleksus, frenik yoki vagus nervi, yulduzsimon ganglion shikastlanishi.
- Sepsis va kateter infektsiyasi.
- Ven trombozi.
- Seldinger markaziy venoz kateterini ilgari surayotganda yurak ritmi tartibsiz.
Markaziy koʻrgazma markazini oʻrnatish
Markaziy venoz kateterni kiritishning uchta asosiy usuli mavjudhudud:
- Subklavian vena.
- Julyar ichki vena.
- Femoral vena.
Malakali texnik mutaxassis sanab o'tilgan tomirlardan kamida ikkitasiga kateter qo'yishi kerak. Markaziy tomirlarni kateterizatsiya qilishda ultratovush tekshiruvi ayniqsa muhimdir. Bu tomirni lokalizatsiya qilishga va u bilan bog'liq tuzilmalarni aniqlashga yordam beradi. Shuning uchun imkon qadar ultratovush apparatidan foydalana olish muhim.
Markaziy venoz kateterizatsiya to'plamining sterilligi infektsiya xavfini minimallashtirish uchun katta ahamiyatga ega. Terini maxsus antiseptiklar bilan davolash kerak, in'ektsiya joyi steril salfetkalar bilan qoplanishi kerak. Steril xalatlar va qoʻlqoplar qatʼiy talab qilinadi.
Bemorning boshi pastga tushadi, bu markaziy tomirlarni to'ldirishga, ularning hajmini oshirishga imkon beradi. Bu holat kateterizatsiya jarayonini osonlashtiradi va protsedura davomida o'pka emboliyasi xavfini kamaytiradi.
Ichki bo'yin venasi ko'pincha markaziy venoz kateterni joylashtirish uchun ishlatiladi. Ushbu turdagi kirish bilan pnevmotoraks xavfi kamayadi (subklavian kateterizatsiya bilan solishtirganda). Bundan tashqari, qon ketganda, tomirni siqish gemostazasi orqali siqish orqali to'xtatiladi. Biroq, bu turdagi kateter bemor uchun noqulay va vaqtinchalik yurak stimulyatori simlarini chiqarib yuborishi mumkin.
Protokol harakatlari
Markaziy venoz kateterizatsiya protokoli quyidagi bosqichlarni o'z ichiga oladi:
- Eng maqbuli kateterizatsiya uchun Seldinger ignasidan foydalanishdir (o'tkazgich bo'ylab kiritish). Periferik kateterlarni joylashtirish qiyinroq.
- In'ektsiyadan oldin terini va tolani lidokain (1-2% eritma) bilan behushlik qilish kerak.
- Igna natriy xlorid eritmasi solingan shpritsga solinadi.
- O'tkazgich erkin kirish uchun steril joyda joylashgan.
- Kichik skalpel yordamida teriga kesma qilinadi. Bu kanülni kiritishni osonlashtirish uchun qilingan.
- Keyin, salbiy bosimni ushlab turish uchun pistonni tortib, ignani oldinga siljitish kerak.
- Agar tomir ichiga kirishning iloji bo'lmasa, shpritsdagi salbiy bosimni ushlab turishda davom etgan holda ignani asta-sekin tortib olishingiz kerak. Tomirlarning teshilishi holatlari mavjud. Bunday holda, ignani yuqoriga tortish yordam beradi.
- Agar kateterni kiritishga urinish muvaffaqiyatsiz tugasa, lümenni to'sib qo'ygan zarrachalarni olib tashlash uchun igna yuviladi. Keyin tomirlarning joylashuvi qayta baholanadi va kateterni kiritishning yangi taktikasi aniqlanadi.
- Igna venaga kirib, qon shpritsga kirishi bilan qon bir tekis oqishi uchun ignani biroz orqaga yoki oldinga siljitish kerak.
- Bir qoʻl bilan ignani ushlab, shpritsni chiqarib oling.
- Keyin egiluvchan sim yoʻriqnomasi oʻrnatiladi. Eng kam qarshilik bilan igna paviloniga o'tadi. Qiyma burchagini oʻzgartirish orqali bu jarayonni biroz osonlashtirasiz.
- Agar oʻtkazgich harakatlanayotganda qarshilik yetarli darajada kuchli boʻlsa,igna holatini qonni aspiratsiya qilish orqali tekshirish kerak.
- Yoʻn altiruvchi simning katta yarmi venaga kiritilishi bilan ignani olib tashlash va yoʻn altiruvchi sim ustiga dilatorli kateter qoʻyish kerak.
- Kichik uzunlikdagi yoʻn altiruvchi sim dilatorning distal uchidan tashqariga chiqmaguncha va mahkam mahkamlanmaguncha gʻilofni oldinga siljitmaslik kerak.
- Agar CVC kiritilishiga qarshilik boʻlsa, kesmani kattalashtirish mumkin. Agar chuqur qatlamlarda qarshilik mavjud bo'lsa, avval o'tish joyini ochish uchun kichik diametrli kengaytirgichni kiritishingiz mumkin.
- Kateter toʻliq kiritilgandan soʻng, dilator chiqariladi va CVC shaffof bandaj va ligature bilan mahkamlanadi.
- Oxirida kateterning holatini nazorat qilish uchun rentgen tekshiruvi o'tkaziladi. Agar asoratsiz qo'yilsa, kateter qo'shimcha nazoratsiz darhol ishlatilishi mumkin.
Subklaviya venasiga kirish
Subklavian venaga kateter o'rnatish bemorning bo'yniga kirish imkoni bo'lmaganda qo'llaniladi. Bu yurak tutilishi bilan mumkin. Bu joyga o'rnatilgan kateter ko'krak qafasining old qismida joylashgan bo'lib, u bilan ishlash qulay, bemorga noqulaylik tug'dirmaydi. Ushbu turdagi kirishning kamchiliklari pnevmotoraks rivojlanishining yuqori xavfi va agar shikastlangan bo'lsa, tomirni qisish mumkin emas. Agar kateterni bir tomonga o'rnatishning iloji bo'lmasa, uni darhol boshqa tomonga kiritishga urinmaslik kerak, chunki bu pnevmotoraks rivojlanish xavfini keskin oshiradi.
Kateter o'rnatish quyidagilarni o'z ichiga oladiharakatlar:
- Klavikulaning yumaloq qirrasi tepasida medialning uchdan bir qismi va lateralning uchdan ikki qismi orasida nuqta bor.
- Uyiladigan joy bu nuqtadan 2 santimetr pastda joylashgan.
- Keyin, behushlik qo'llaniladi va ponksiyon joyi va boshlang'ich nuqta atrofidagi yoqa suyagi sohasi behushlik qilinadi.
- Kateterizatsiya ignasi behushlik bilan bir xil tarzda kiritiladi.
- Ignaning uchi yoqa suyagi ostiga tushishi bilan uni sternumning boʻyinturuq qismining pastki nuqtasiga burish kerak.
Femoral arteriya orqali kirish ayniqsa favqulodda holatlarda qo'llaniladi, chunki u keyingi manipulyatsiyalar uchun katta venaga kirishga yordam beradi. Bundan tashqari, ushbu turdagi kirish bilan tomirni siqish orqali qon ketishini to'xtatish oson. Ushbu kirish vaqtinchalik yurak stimulyatori qo'yish imkonini beradi. Ushbu turdagi kateterizatsiyaning asosiy asoratlari infektsiyaning yuqori xavfi va bemorning zarur harakatsizligidir.
Kateter qanday kiritiladi?
Kateter quyidagicha kiritiladi:
- Bemor gorizontal holatda. Oyoq buriladi va yon tomonga harakatlanadi.
- Poz sohasi soqollanadi, teriga antiseptik bilan ishlov beriladi va steril salfetkalar bilan qoplanadi.
- Fmur arteriyasi oyoq tagidagi burmada paypaslanadi.
- Kateter kiritilgan joyni behushlik qiling.
- Igna 30-45 daraja burchak ostida kiritilgan.
- Tomir odatda taxminan 4 sm chuqurlikda joylashgan.
Markaziy venoz kateterizatsiya murakkab va xavfli tibbiy muolaja hisoblanadi.manipulyatsiya. Buni faqat tajribali va malakali mutaxassis amalga oshirishi kerak, chunki bu holatda xatolik bemorning hayoti va sog'lig'iga zarar etkazishi mumkin.
Ikki kanalli markaziy tomir kateterizatsiyasi toʻplamida nima bor?
Steril (bir martalik) kiritish to'plamlarini o'z ichiga oladi - port kamerasi, port kateteri, yupqa devorli igna, 10 sm shprits3, ikkita qulflash qulfi, yumshoq J uchi bilan yo'n altiruvchi sim yechuvchi, katetersiz ikkita Huber ignasi, tomir ko'taruvchisi, qanotlarini mahkamlash va biriktirilgan kateteri bo'lgan bitta Huber ignasi, buji kengaytiruvchi, tunnel, ajratilgan qobiq.
Markaziy tomirlar to'plami
Toʻplam Seldinger usuli yordamida yuqori vena kava kateterizatsiyasi uchun moʻljallangan. Uzoq muddatli dori-darmonlarni qabul qilish, parenteral oziqlantirish, qon bosimining invaziv monitoringini talab qilishi mumkin.
Markaziy venalarni kateterlash uchun mashhur "Certofix" to'plami.
Toʻplamning bir qismi sifatida quyidagilarni koʻrishingiz mumkin:
- Uzaytirgichli va qisqichli poliuretan radiopak kateter.
- Seldinger ignasi (introduktor).
- Toʻgʻri neylon oʻtkazgich.
- Dilator (kengaytiruvchi).
- Bemorning terisiga mahkamlash uchun qoʻshimcha moslama.
- Injection membranali vilka.
- Mobil qisqich.
Certofix markaziy venoz kateterizatsiya uchun eng koʻp qoʻllaniladi.
